فوریتهای پزشکی ایلام87

هر که نفسي را از مرگ نجات دهد مانند آن است که همه مردم را حيات بخشيده است. "قرآن کريم

نحوه لوله گذاری داخل تراشه و اقدامات پرستاری جهت کاهش عوارض آن همراه با کلیپ تصویری

مقدمه:

عوارض شناخته شده هنگام استفاده از لوله تراشه شامل عوارض حین لوله گذاری،عوارض بعد از لوله گذاری و عوارض بعد از اکستوبه کردن بیمار است. کنترل دقیق و مداوم بیمار حین لوله گذاری و بعد از آن می تواند اندکی از این عوارض بکاهد...

...تروما،لارنگواسپاسم و برونکواسپاسم :
عدم مشاهده کامل تارهای صوتی هنگام لوله گذاری ،وارد کردن لوله با فشار و خشونت ممکن است منجر به ایجاد عوارض فوق گردد...


الف-عوارض حین لوله گذاری داخل تراشه:
۱- ترس:
بیماران هوشیار ممکن است نسبت به اینتوباسیون به شدت دچار ترس شوند.
اقدامات :
بهتر است بیمار را در صورت هشیار بودن قبل از انجام پروسیجر ،کاملاً از نظر روانی آماده نمود.توضیح در مورد سایر روشهای برقراری ارتباط و در دسترس قرار دادن زنگ اخبار برای موارد ضروری و نیز اطمینان دادن به بیمار که هر زمان لازم باشد پرسنل مجرب و کارآزموده بالای سر او خواهند بود می تواند به نحو مؤثری از اضطراب بیمار بکاهد.
۲-تروما،لارنگواسپاسم و برونکواسپاسم :
عدم مشاهده کامل تارهای صوتی هنگام لوله گذاری ،وارد کردن لوله با فشار و خشونت ممکن است منجر به ایجاد عوارض فوق گردد.
اقدامات:
قبل از اینتوباسیون بیمار، کاملاً حلق و دهان از ترشحات پاک شده و باتریهای لارنگوسکوپ نیز کاملا قوی و پر نور باشد.
۳-دیس ریتمی های قلبی:
مهمترین دیس ریتمی ،برادیکاردی به دلیل تحریک عصب واگ است.
اقدامات:
پیشگیری از عوارضی مانند افت فشارخون
۴-جایگذاری غلط لوله تراشه درمری:
احتمال جایگذاری غلط لوله تراشه و وارد شدن آن به مری در هنگام لوله گذاری همیشه وجود دارد.
اقدامات:
باید به محض وارد کردن لوله ،کاف آن را باد نموده سپس توسط آمبوبگ به بیمار چند تنفس دستی داد و ضمن دادن تنفس قله های ریه های بیمار باید از نظر وجود صداهای تنفسی سمع شود ودر صورت عدم وجود صدا ،ناحیه گزیفوئید از نظر ورود هوا به داخل معده باید مورد سمع قرار گیرد . در صورت جایگذاری غلط لوله تراشه فوراً اقدام به تصحیح محل آن نمود.
۵- وارد کردن بیش از حد لوله به تراشه :
ورود بیش از حد لوله تراشه به تراشه ی بیمار که ممکن است به داخل یکی از برونش ها(غالباًبرونش راست) هدایت شود در چنین وضعیتی با پر کردن کاف لوله تراشه ،برونش دیگر بسته شده و به علت عدم تهویه دچار آتلکتازی شود.
اقدامات:
. به منظور کنترل محل جایگزینی انتهای لوله تراشه گرفتن Ray Chest X بلافاصله بعد از اینتوباسیون ضروری است ، همچنین سمع دو طرفه ی صداهای ریه هر دو ساعت و یا بعد از دادن هر گونه تغییر پوزیشن به بیمار کمک کننده است.
۶-استفراغ و آسپیراسیون احتمالی:
هنگام اینتوباسیون از راه دهان ،در صورت تحریک رفلکس gag امکان بروز استفراغ و آسپیراسیون محتویات معده به داخل تراشه وجود دارد.
اقدامات:
درصورت موجود بودن زمان بهتر است قبل از اینتوباسیون برای بیمار NGT گذاشته شده و ترشحات معده تخلیه شود.
۷-هایپوکسی به دلیل تاخیر در عملیات:
اقدامات:
بهتر است قبل از اینتوباسیون بیمار به مدت یک تا دو دقیقه توسط اکسیژن ۱۰۰% هایپر اکسیژنه شود. در صورتی که به میزان قابل توجهی افت کرده و اختلال در علائم Sao2اینتوبه کردن بیمار بیش از سی ثانیه طول بکشد و یا همودینامیک رخ دهد بایستی عملیات قطع شده و بیمار توسط آمبوبگ و ماسک با اکسیژن ۱۰۰% تهویه شود و سپس مجدداً اقدام به لوله گذاری گردد.
۸-ترومای راه هوایی فوقانی:
یکی از تروماهای شایع ،صدمه به دندنهای بیمار است و خونریزی و شکستگی تیغه بینی از عوارض لوله گذاری با فشار از راه بینی است.
اقدامات :
جهت پیشگیری از این صدمه باید دقت شود که هرگز از دندانهای بالای بیمار به عنوان اهرم جهت بالا کشیدن تیغه لارنگوسکوپ حین لوله گذاری استفاده نشود.

ب) عوارض اینتوبا سیون زمانی که لوله در محل خود قرار دارد:
۱- انسداد لوله تراشه:
به دلیل تجمع ترشحات غلیظ ،پلاک ناشی از ترشحات خشک شده ،خم شدن لوله وگاز گرفتن لوله به وسیله بیمار اتفاق افتاده و ممکن است باعث تهویه ناکافی شود.
اقدامات:
• به منظور پیشگیری از خمیدگی لوله تراشه،سر بیمار در وضعیت طبیعی قرار گرفته و از خم شدن گردن جلوگیری به عمل آید.
• لوله های ونتیلاتور باید توسط بالش حمایت شوند.
•به منظور پیشگیری از گاز گرفتگی، باید از Air way استفاده نمود
• برای پیشگیری از ایجاد فتق کاف لوله تراشه بر روی انتهای لوله ،از پر کردن بیش از حد کاف اجتناب کرد.
• جهت جلوگیری از تجمع ترشحات و تشکیل پلاک در داخل لوله تراشه،ساکشن دقیق و منظم امری ضروری است.
• برقراری رطوبت کافی راه های هوایی
• گزارش هر گونه اشکال در عبور دادن کاتتر ساکشن در لوله تراشه
• در صورت عدم موفقیت برای باز کردن راه هوایی ،تعویض لوله تراشه به موقع و طبق روتین
۲- نشت از کاف :
پر نشدن بالون پس از تزریق هوا ،توانائی بیمار به صحبت کردن بیمار بعد از پر شدن کاف و شنیده شدن نشت هوا درلارنکس در هنگام تنفس با فشار مثبت از علائم نشت کاف می باشد .
اقدامات:
برای جلوگیری از خطر آسپیراسیون ،باید بیمار مجدداً اینتوبه شود.

۳- آسیب راه های هوایی فوقانی:
به صورت زخم،نکروز و تنگی نای در اثر فشار زیاد کاف به دیواره تراشه،عفونت در اثر سایز نامناسب لوله تراشه و مدت طولانی اینتوباسیون اتفاق می افتد.
اقدامات:
• برای پیشگیری از زخم فشاری در کنار لب باید پوزیشن لوله در داخل دهان لااقل هر ۲۴ ساعت یک بار تغییر نماید و یک گاز تا شده بین لوله تراشه و گوشه لب ها قرار داد.
• دهانشویه رقیق به منظور جلوگیری از تجمع پاتوژن های دهان در راه هوایی ضروری است.
• برای پیشگیری از صدمات سایشی،حرکات سر به خصوص خم شدن به جلو و عقب باید با حداقل میزان انجام شود.
• استفاده از یک لوله تراشه با سایز مناسب.
• برای پیشگیری از صدمات گلوت ،بعداز گذشت ۱۰ روز از اینتوباسیون باید اقدام به گذاشتن لوله تراکستومی صورت گیرد.
• کنترل فشار کاف هر ۸ ساعت که نباید بیش از mmHg  ۲۰-۱۵ باشد و هر یک ساعت بعد از ساکشن کامل دهان و حلق ،کاف لوله تراشه به مدت ۵ دقیقه خالی شود.
۴- آسیب به تراشه:
عوامل مؤثر در آسیب تراشه شامل عفونت،مدت زمان اینتوباسیون،سایز نامناسب لوله تراشه ،جایگذاری غلط لوله تراشه، سایز کاف، انعطاف پذیری، شکل و فشار داخل کاف و بالاخره هیپوتانسیون می باشد.
اقدامات :
به منظور به حداقل رساندن فشار کاف بر تراشه ،اقدامات مربوط به آسیب راه های هوایی کمک کننده است.
۵- خونریزی:
هموراژی از اطراف لوله و نبض دار شدن آن که دلیل بر آسیب یا پاره شدن شریان بی نام (Innominate )توسط انتهای لوله تراشه است.
اقدامات :
پوزیشن لوله را درست کرده و از لوله باریکتر و کوتاهتر استفاده کرده و در صورت بروز خونریزی سریعاًکاف را پر باد کرده و به پزشک اطلاع می دهیم. راه حل نهایی برای این مشکل ،جراحی است.
۶- عفونت :
با توجه به حذف مکانیسم های دفاعی راه هوایی فوقانی احتمال بروز عفونت افزایش می یابد.
اقدامات :
• ساکشن راههای هوایی با روش کاملاً استریل و هر بار با یک کاتتر تازه صورت گیرد.
• لوله ها و مخزن مرطوب کننده و بخور دستگاه ونتیلاتور هر ۲۴ ساعت تعویض گردد،آب جمع شده درلوله های ونتیلاتور تخلیه شده و مراقبت گردد تا به راه هوایی بیمار وارد نشود.
• هر ۴ ساعت جهت پیشگیری از عفونت های حلق و دهان ،دهانشویه لازم است.
• وجود ترشحات رنگی و بدبو و یا بالا رفتن درجه حرارت ممکن است دلیلی برای ایجاد عفونت ریوی باشد که کشت و آنتی بیوگرام از ترشحات جهت شناسایی میکروارگانیسم ها ضروری است.
۷- اکستوبه کردن اتفاقی توسط بیمار :
موقعیت هایی که بیمار را در معرض اکستوبه شدن اتفاقی قرار می دهند شامل :ایجاد کشیدگی در لوله توسط ضربه و حرکات تند و سریع سر ،هنگام تغییر شیفت ،در شیفتهای شب که تعداد پرسنل کم است و تاخیر در اکستوبه کردن بیماری که آماده در آوردن لوله است اما باید برای دستور پزشک صبر کند.
اقدامات :
برای پیشگیری از این وضعیت بیمار را دقیقاًتحت نظارت و کنترل قرار داده و در صورت خروج لوله با حفظ آرامش سر را به عقب و چانه را تا بالا کشیده و با آمبوبگ به بیمار تنفس داده و وضعیت را جهت اینتوباسیون مجدد به پزشک گزارش دهید.

ج-عوارض بعد از اکستوبه کردن بیمار :
۱- اسپاسم یا ادم لارنکس :
جزء عوارض فوری بعد از اکستوبه کردن بیمار است که به طور بالقوه منجر به انسداد راه هوایی می گردد.
اقدامات :
استفاده از هیدرو کورتیزون جهت کاهش ادم لارنکس می تواند مؤثر باشد در غیر این صورت اینتوباسیون مجدد لازم است .
۲- استریدور و خشونت صدا :
به طور موقت بوده و در عرض یکی دو هفته از بین می رود.
۳- تشکیل گرانولومای لارنکس و تراشه :
باعث تنگی و یا انسداد راه هوایی می گردد.
اقدامات :
در زمان اینتوبه بودن بیمار ترشحات بالای کاف را مرتباًساکشن کرده تا باعث التهاب شیمیایی و واکنش بافتی اطراف ناحیه تماس با لوله تراشه نشود .
۴- گشاد شدن تراشه و تراکئو مالا سیا :
به دنبال اینتوباسیون طولانی مدت اتفاق می افتد .
۵- تنگی لارنکس :
صدمات در سطح گلوت و زیر گلوت جزء جدی ترین صدمات اینتوباسیون هستند .
اقدامات :
با انتخاب لوله تراشه مناسب ،پر کردن صحیح کاف ،کوتاه کردن زمان اینتوبه ،پیشگیری از بروز عفونت و جلوگیری از حرکت لوله تراشه می توان این عارضه را به حد اقل رسانید.
۶- پارزی یا فلج تارهای صوتی :
آسیب به عصب حنجره ممکن است منجر به فلج تارهای صوتی شود .
اقدامات :
چنین بیمارانی باید از نظر آسپیراسیون احتمالی و یا انسداد راه هوایی فوقانی تحت کنترل قرار گرفته و از نظر رفلکس بلع ارزیابی شوند.


کلیپ آموزش اینتوبه کردن-انیمیشن

نحوه انجام اینتوبه باLMA- اتاق عمل

آموزش لوله گذاری -در اتاق عمل

+ نوشته شده در  یکشنبه دوم خرداد 1389ساعت 14:13  توسط ali  |