روش اورژانس پیشگیری از بارداری

روش اورژانس پیشگیری از بارداری و فراورده های داروئی موجود Emergency Contraception

توضیح روش:
روش اورژانس پیشگیری از بارداری ( EC ) روشی است که پس از تماس جنسی بدون استفاده از روشهای مطمئن پیشگیری از بارداری و یا هر موردی که احتمال بارداری ناخواسته پس از تماس جنسی را داشته باشد، می تواند تا پنج روز ( ۱۲۰ ساعت ) از بارداری پیشگیری کنند. این روش توسط کارکنان بهداشتی آموزش دیده ارائه می گردد. بدلیل درصد بالاتر شکست این روش و مداوم نبودن مصرف آن در مقایسه با سایر روش های مطمئن، فقط باید در موارد مشخص از آن استفاده کرد. این روش را نباید به عنوان یک روش دائمی پیشگیری از بارداری استفاده نمود.

مکانیسم عمل:

1. پیشگیری از تخمک گذاری
2. تأخیر در تخمک گذاری
3. اختلال در اندومتر (مخاط داخلی رحم)
4. اختلال در نفوذ اسپرم به تخمک
5. اختلال در حرکت لوله های رحمی
6. اختلال در لقاح
   

اثر بخشی:
اثر بخشی روش اورژانس با قرصهای ترکیبی حدود ۹۷%  و میزان حاملگی حدود ۳ % و اثر بخشی با قرصهای لوو نورجسترل (levonorgestrol)حدود ۹۹% و میزان حاملگی با استفاد ه از این قرصها حدود ۱% گزارش شده است. همچنین اثر بخشی روش EC با فاصله زمانی تماس جنسی تا آغاز استفاده از روش ارتباط قابل توجهی دارد هر چقدر این فاصله کوتاهتر باشد، اثربخشی آن بیشتر است.

عارضه ها و چگونگی برخورد با آنها:

1. تهوع و استفراغ حین مصرف: میزان تهوع و استفراغ با استفاده از قرصــهای ترکیبی به ترتیب ۵۰% و ۲۰ % بوده که با استفاده از قرص های لوونورجسترل حدود ۲۰% و ۶ % کــاهش می یابد . بهتر است قبل و ۶ – ۴ ساعت پس از مصرف هر دوز EC از یک داروی ضد تهوع مانند دیمن هیدرینات (Dimen Hydrinate) یا دیفن هیدرامین (Diphen Hydramine) استفاده شود. قرص دیمن هیدرینات ۵۰ – ۲۵ میلی گرم ۴ – ۳ بار در روز یاقرص ( شربت ) دیفن هیدرامین ۵۰ – ۲۵ میلی گرم ( ۴ – ۲ قاشق غذا خوری کوچک ) که مصرف دوز اول آن نیم ساعت قبل از خوردن قرص EC و دوز های بعدی (در صورت نیاز )با فاصله های ۶ ساعته پس از آن است، درکاهش شدت تهوع و استفراغ مؤثر است.
2. اختلال قاعدگی: ممکن است که قاعدگی بعدی چند روز زودتر یا دیرتر آغاز شود، طول مدت آن تغییر یافته و  تغییر در طول مدّت و مقدار خونریزی ایجاد می شود (فرد باید در مورد بی خطر بودن این مسئله آگاهی داشته باشد)
3. سردرد و سرگیجه

موارد منع مصرف:
تقریباً همه افراد می توانند از این روش استفاده کنند. موارد منع مصرف استفاده از این روش برای انواع قرصهای در دسترس به شرح زیر است:

قرص لوونورجسترل

1. پورفیری حاد فعْال ^A
2. بیماری فعْال و شدید کبد در حال حاضر
   
3. بارداری (بدلیل بی اثر بودن و نه خطر برای جنین)
   
4. خونریزی های غیر طبیعی و تشخیص داده نشده تناسلی

قرص های ترکیبی

1. بارداری (بدلیل بی اثر بودن و نه خطر برای جنین)
2. موارد منع مصرف استروژن، میگرن، ترومیور B وریدهای عمقی

چه افرادی می توانند از این روش استفاده کنند:
کاربرد روش اورژانس پیشگیری از بارداری در صورت وجود تماس جنسی محافظت نشده، به موارد خاص زیر محدود می گردد.

• استفاده نکردن از کنتراسپتیوها
• تجاوز
• وجود شرایط نشان دهنده استفاده نادرست یا شکت کنتراسپتیو مانند:
  1. پارگی کاندوم
  2. خارج شدن کاندوم
  3. فراموشی خوردن قرص ترکیبی برای سه نوبت
  4. فراموشی خوردن قرص شیردهی به مدّت بیش از سه ساعت
  5. تأخیر بیش از ۲ هفته در تزریق آمپول DMP
  6. استفاده نادرست از روش طبیعی
  7. خروج IUD در زمانی بجز دوران قاعدگی

زمان شروع و چگونگی استفاده از EC:
مصرف اوّلین دوز این روش باید بلافاصله یا حداکثر در فاصله زمانی پنج روز یا ۱۲۰ ساعت از تماس جنسی مشکوک با یکی از روشهای زیر صورت گیرد تا از حاملگی ناخواسته جلوگیری شود:

1. قرص لوونورجسترول ۲ عدد قرص از یک بسته ۲ تائی را در اولین فرصت میل نمایند. (هر دو عدد قرص لوونورجسترول در یک جعبه بسته بندی شده است).
2. قرص LD ، چهار عدد در اولین فرصت و چهار عدد دیگر ۱۲ ساعت بعد،
3. قرص تری فازیک ، ۴ عدد قرص سفید در اولین فرصت و چهار عدد قرص سفید دیگر ۱۲ ساعت بعد ( قرصهای مرحله سوم )

توجه: قرص HD در جلوگیری اورژانسی از بارداری حذف شده است

تذکر های حین مصرف:

1. بهتر است که قرص ها با شکم خالی خورده نشود.
2. در صورت استفراغ تا دو ساعت پس از استفاده از روش، خوردن مجدد قرصها ضروری است.
3. حداکثر دفعات مجاز استفاده از این روش در هر سیکل قاعدگی یک بار است.
4. اثر بخشی این روش با استفاده از فنی توئین و ریفامپین ( داروهای ضد صرع ) کاهش می یابد. که در صورت استفاده همزمان از این داروها باید مصرف قرص لوونورجسترل به میزان ۱۰۰% افزایش یابد.( در هر دوز دوعدد ).
5. افزایش تعداد تماس های جنسی بدون محافظت، اثر بخشی روش را کاهش و احتمال حاملگی را افزایش می دهد بنابراین استفاده از این روش در هر دوره قاعدگی فقط برای یک نوبت مجاز خواهد بود.
6. اگر پس از استفاده از روش EC تأخیر قاعدگی بیش از ۷ روز شود، باید احتمال حاملگی برای فرد بررسی و برای انجام تست بارداری ( ترجیحاً B-HCG ) ضرورت دارد

پیشگیری از بارداری بعد از آمیزش-- پیشگیری اورژانسی

قرص جـديـد جلوگيـري از بـارداري بـه روش اورژانـــــس (ECP)، لـوونـورجســـتـــــــــــــــرل (LEVONORGESTREL) ميباشد، كه (به غلط) لوونورجسترول نيز ناميده ميشود. اين قرص با برندهاي (PLAN B)  ،(POSTINOR-2) ،(LEVONELLE ONE STEP) عرضه گرديده است. اين قرص از ابتداي سال آينده نيز در داروخانه هاي ايران دردسترس عموم قرار خواهد گرفت. اين قرص بمنظور جلوگيري از بارداري پس از تماس جنسي حفاظت نشده و يا هنگام شكست در ساير روشهاي جلوگيري از بارداري (پاره شدن كاندوم)، مورد استفاده قرار ميگيرد. پيشتر از قرصهاي LD و HD براي مواقع اورژانس پيشگيري استفاده ميگرديد. مزيت اين قرصهاي جديد، كاهش عوارض و افزايش ضريب موفقيت ميباشد.

نحوه عملكرد:

لوونورجسترول يك هورمون زنانه است كه از تخمك گذاري جلوگيري بعمل آورده و با ايجاد تغييرات در مخاط گردن رحم و پوشش رحم حركت اسپرم را به سمت رحم، و لانه گزيني تخم بارورشده در ديواره رحم  را دشوار ميسازد. اين هورمون در ساير روشهاي جلوگيري از بارداري نظير قرصهاي ضد بارداري متداول و يا كپسول هاي كاشتني(نورپلانت) نيز يافت ميشود. اما اين هورمون در قرصهاي جديد در دوز بالاتر و بصورت مجزا عرضه گرديده است.

شكل دارويي:

اين قرص سفيد رنگ در بسته هاي دو عددي عرضه ميگردد. هر كدام از قرصها حاوي 750 ميكروگرم لوونورجسترول ميباشد.

ميزان اثر بخشي:

اثر بخشي آن 60 تا 95 درصد، و بطور ميانگين 89 درصد است. از هر 100 زن، 2 نفر ممكن است پس از مصرف اين قرصها باردار شود.

نكته: قرصها هر چه زودتر پس از تماس جنسي حفاظت نشده مصرف گردند، اثر بخشي شان بيشتر گرديده و شانس حاملگي ناخواسته كمتر ميشود. در صورتي كه اين قرص ها ظرف 24 ساعت پس از تماس جنسي حفاظت نشده مصرف گردند، 95 درصد از حاملگي جلوگيري ميكند. اما چنانچه ظرف 48 تا 72 ساعت پس از تماس جنسي مصرف گردند، 60 درصد از حاملگي جلوگيري ميكنند.

نحوه مصرف:

1- يك قرص بسته را پس از رابطه جنسي حفاظت نشده مصرف كنيد. اين زمان نبايد از 72 ساعت (3 روز) پس از تماس جنسي فراتر رود.

2-قرص دوم را 12 ساعت بعد از قرص نخست مصرف كنيد.

نكته:زمانبندي مصرف قرصها در ميزان اثر بخشي آنها بسيار مهم است.

نكته: هر چه زودتر قرصها را مورد استفاده قرار دهيد، اثر بخشي شان افزايش مي يابد.

نكته:قرص نخست را بايستي ظرف 72 ساعت پس از تماس جنسي حفاظت نشده مصرف كنيد.

چه زمان به پزشك مراجعه كنيد؟

1-چنانچه ظرف 3 ساعت پس از مصرف قرص نخست، دچاراستفراغ شديد، بلافاصله قرص دوم را مصرف كرده و فورا به پزشك مراجعه كنيد.

2-چنانچه (پس از مصرف قرصها) عادت ماهانه شما يك هفته از زمان معمول خود به تاخير افتاد، احتمال باردار بودن شما وجود دارد، بنابراين تست بارداري بدهيد.

3-چنانچه پس از گذشت 3 هفته از مصرف قرصها عادت ماهانه در شما ايجاد نگرديد(پريود نشديد)، نزد پزشك برويد و تست بارداري بدهيد.

4-در صورت بروز سردرد شديد، شكم درد شديد، اختلال در بينايي، حالت تهوع و استفراغ شديد، علايم واكنش آلرژيك شديد به پزشك مراجعه كنيد.

نكات مهم در رابطه با قرصهاي لوونورجسترول:

1-مصرف اين قرصها شما را در برابر بيماريهاي منتقله از راه تماس جنسي از جمله HIV محافظت نميكند.

2-نبايستي از اين قرصها به عنوان يك روش روتين جلوگيري از بارداري استفاده گردد.

3-اين قرصها را نبايستي همراه با ساير روشهاي جلوگيري از بارداري به روش اورژانس مصرف كرد.

موارد منع مصرف:

1-مصرف اين قرصها براي دختران زير 17 سال ممنوع است. (مگر با صلاحديد پزشك)

2-چنانچه احتمال مي دهيد باردار هستيد، از مصرف آنها خودداري كنيد. اين قرصها قادر به خاتمه بارداري نميباشند.

3-چنانچه مبتلا به ديابت ميباشيد و يا نسبت به داروهاي جلوگيري از بارداري آلرژي داريد، قبل از مصرف اين قرصها، با پزشك خود مشورت كنيد.

4-در دوران شيردهي از مصرف اين قرصها خودداري ورزيد، چراكه ميتوانند وارد شير مادر گرديده و به نوزاد آسيب برسانند.

5-در صورت وجود خونريزي تشخيص داده نشده مهبلي (واژينال)، از مصرف اين قرصها خودداري ورزيد.

6-در صورت ابتلا به بيماريهاي كبدي، مشكلات انعقاد خون، بيماريهاي قلبي و سرطان پستان از مصرف آن قبل از مشورت با پزشك خودداري كنيد.

7- ابتلا به برخي اختلالات روده اي، در جذب دارو تداخل ايجاد ميكنند، بنابراين آنها را با پزشك خود در ميان بگذاريد.

عوارض احتمالي مصرف لوونورجسترول:

عوارض جانبي معمولا مشابه مصرف ساير قرصهاي جلوگيري از بارداري است.

1-آلرژي: كهير- تنفس دشوار- تورم در ناحيه صورت، لب ها، زبان و يا گلو.

2-درد شديد در ناحيه تحتاني شكم و يا پهلوها كه ميتواند نشانه حاملگي خارج رحمي باشد و بايستي فوراً به پزشك مراجعه كنيد.

3-تهوع، اسهال، درد خفيف شكم، حساس شدن سينه ها، سرگيجه، احساس خستگي، سردرد، تغيير در الگوي عادت ماهانه، آكنه.

تداخلات دارويي:

1-برخي داروهــــــــاي ضد تشنـــــــــج نـــظير كاربامازپين (CARBAMAZEPINE)، فنيتوئين (PHENYTOIN)، پريميدون (PRIMIDONE)

2-برخي آنتي بيوتيك ها نظير ريفامپين  (RIFAMPIN)

2-برخي از باربيتوراتها (BARBITURATE)

3-داروي درمان ايدز: ريتوناوير(RITONAVIR)

4-داروي ضد قارچ: گريزئوفولوين (GRISEOFULVIN)

5-داروي سركوب كننده سيستم ايمني: سيكلوسپورين (CYCLOSPORIN)

6-ساير داروهاي ضد بارداري.

نكته: در صورت مصرف داروهاي مذكور آن را با پزشك خود در ميان بگذاريد. 5 مورد نخست از اثر بخشي قرصها كاسته و در عملكرد آنها ايجاد تداخل ميكنند.

نحوه نگهداري:

1-قرصهاي لوونورجسترول را به دور از رطوبت و گرما نگهداري كنيد. در دماي بين 15 تا 25 درجه سانتي گراد.

2-آن را دور از دسترس كودكان و حيوانات خانگي قرار دهيد.

3-به تاريخ انقضاي دارو دقت كنيد.

جلوگیری از بارداری پس از برقراری رابطه جنسی

این روش برای جلوگیری از بارداری پس از برقراری رابطه جنسی بدون داشتن روش پیشگیری  و یا نقص غیرقابل پیش بینی در روش مورد استفاده (مانند پاره شدن کاندوم حین مقاربت) مناسب است. اکثرا برای این منظور از قرصهای جلوگیری از بارداری به نحو خاصی استفاده می شود. بنابراین بعضی این روش را "قرص روز بعد" نیز می نامند. این قرص‌ها که هورمونی هستند در هر زمان در طی 72 ساعت پس از برقراری رابطه جنسی قابل استفاده هستند. بهتر است قبل از استفاده از این روش با پزشک یا ماما مشورت کنید.

 

علاوه بر قرص، دستگاه درون رحمی (IUD) نیز گاهاً به عنوان وسیلة پیشگیری از بارداری اورژانس مورد استفاده قرار می‌گیرد. با این وجود این روش کمتر برای زنان جوان توصیه می‌شود.

توجه: پیشگیری اورژانسی همانگونه که از نامش مشخص است تنها در موارد اضطراری  (مثلا پاره شدن اتفاقی کاندوم) کاربرد دارد و نباید به عنوان روش پیشگیری  در مقاربت های عادی مورد استفاده قرار گیرد. این روش هیچ پیشگیری در مقابل بیماریهای مقاربتی نمی دهد و مصرف میزان بالای هورمون که در این روش مورد نیاز است عوارض بسیار ناخوشایندی را بهمراه دارد که تنها در شرایط اورژانس که چاره دیگری وجود ندارد ممکن است قابل پذیرش باشد.  درصورتیکه بدون مراجعه به پزشک یا ماما اقدام به استفاده از این روش نموده اید، در اسرع وقت جهت مشاوره های بعدی و انتخاب روش مناسب پیشگیری از بارداری برای خود و همسرتان به پزشک یا ماما مراجعه کنید.

این روش چگونه عمل می‌کند؟

هورمونهای استروژن با دوز بالا (مقدار زیاد) (HD) می‌توانند از حاملگی بعد از برقراری رابطه جنسی پیشگیری کنند.
تعداد قرص مورد نیاز بستگی به نوع قرص دارد. اولین دوز باید در طی 72 ساعت پس از رابطة جنسی مصرف شود. دوز بعدی 12 ساعت بعد مصرف می‌شود. هر چه سریعتر از این قرص‌ها استفاده شود، احتمال حاملگی کمتر است. در صورتیکه اولین دوز در طی 72 ساعت اول استفاده شود، خطر حاملگی 89-75% کاهش می‌یابد. امّا در صورتیکه لقاح اتفاق افتاده باشد دیگرمؤثر نیست.

• بعد از مقاربتی که احتمال بارداری وجود دارد، در اولین فرصت 2 قرص خوراکی HD را باهم همراه با شیر یا آب زیاد مصرف نمایید. 12 ساعت پس از خوردن قرصهای نوبت اول، 2 قرص HD دیگر با هم مصرف کنید.

  • اگر فرد در طی 2 ساعت پس از مصرف قرصها در نوبت اول یا دوم، دچار استفراغ شد، در اولین فرصت باید 2 قرص HD دیگر مصرف کند. اگر این اتفاق بعد از خوردن قرصها در نوبت اول رخ دهد، قرصهای نوبت دوم کماکان باید 12 ساعت بعد از نوبت اول مصرف شوند. تزریق یک آمپول ب 6 بصورت عضلانی می تواند در کاهش تهوع مؤثر باشد. استفراغ اگر بعد از 2 ساعت از مصرف قرص رخ دهد، اهمیتی ندارد زیرا دارو جذب شده است.

• در صورتیکه از قرصهای جلوگیری از بارداری نوع LD (نوع با دوز پایین دارو) استفاده می‌کنید بایستی 4 قرص ابتدا و 12 ساعت بعد 4 قرص دیگر باهم خورده شود.

کارآیی این روش چقدر است؟

از هر 100 زن استفاده کننده از این روش 2-1 نفر حامله می‌شوند. کارآیی این روش به دلیل نحوة استفاده از آن متفاوت از سایر روشها محاسبه می‌شود و نباید با سایر روشها مقایسه گردد. این روش تنها روشی است که بعد از انجام رابطة جنسی برای جلوگیری از بارداری وجود دارد. هر چه که این قرص ها سریعتر مصرف شوند، احتمال حاملگی کمتر است. بنابراین، حتی باید بلافاصله بعد از رابطة جنسی آن را مصرف نمود و هیچگاه نباید تا صبح روز بعد، چنانکه اسم مستعار "قرص روز بعد" ممکن است به غلط پیشنهاد کند، به تأخیر انداخته شود.

این روش نمی‌تواند جلو باردار شدن زنی را که پس از مصرف این قرصها رابطة جنسی بدون داشتن روش مطمئن جلوگیری از بارداری دارد را بگیرد. بنابراین این روش تنها برای زمانی مناسب است که رابطه جنسی بدون داشتن روش پیشگیری مناسب انجام شده است و حال به دنبال روشی برای پیشگیری به صورت اورژانسی هستید. اگر هنوز رابطه جنسی نداشتید و به دنبال راهی برای پیشگیری از حاملگی ناخواسته و پیشگیری از ابتلا به بیماریهای مقاربتی هستید، روش مناسب خود را انتخاب و به درستی و در زمان مناسب از آن استفاده کنید.

از آنجا که جلوگیری از بارداری اورژانس نمی‌تواند همواره‌ از حاملگی پیشگیری کند، بنابراین زنی که در طی 3 هفته پس از مصرف این قرص‌ها قاعده نمی‌شود باید به پزشک مراجعه نماید تا از نظر احتمال بارداری بررسی شود.

پیشگیری از ابتلا به بیماریهای مقاربتی

این روش نمی‌تواند از انتقال بیماریهای مقاربتی پیشگیری نماید. برای این منظور تنها استفاده از کاندوم می‌تواند مؤثر باشد. در صورتیکه فردی خود را در خطر ابتلا به این بیماریها می‌داند، می‌بایستی بلافاصله به پزشک مراجعه نماید.

عوارض جانبی احتمالی

دوز بالای مورد استفاده هورمون در این قرص‌ها، بسیاری از زنان را دچار عوارضی مانند تهوع، استفراغ، دردناک شدن پستان و سردرد می‌کند. این عوارض اکثراً محدود هستند و در طی 2-1 روز خوب می‌شوند.
بعد از مصرف این قرصها، قاعدگی تا مدتی نامنظم می‌گردد.

جلوگیری از بارداری اورژانس برای چه کسانی مناسب است؟

این روش هیچگاه به عنوان روش دائمی پیشگیری از بارداری توصیه نمی‌شود بلکه تنها در شرایط اورژانس کاربرد دارد مانند زمانیکه در حین رابطة جنسی کاندوم پاره شود و یا از آلت بیرون کشیده شود، زمانیکه دیافراگم از محل مناسب خود خارج شود، زمانیکه زنی فراموش کند که قرصهای ضد بارداری را برای 2 روز متوالی مصرف نماید. همچنین در مواردی که فردی به زور به رابطة جنسی بدون روش پیشگیری مناسب مجبور شود نیز کاربرد دارد. درصورتیکه زنی می‌داند که باردار شده است نباید از قرص استفاده نماید. در برخی از بیماریها نیز نباید از این روش استفاده کرد که مشورت با پزشک قبل از مصرف کمک کننده است.

چگونه می‌توان این قرص‌ها را تهیه کرد؟

در اکثر موارد پزشکان این قرص‌ها را تجویز می‌کنند. بسیاری از درمانگاهها و مرکز بهداشتی نیز این قرص‌ها را در اختیار قرار می‌دهند. شما می‌بایستی "در اسرع وقت" پس از انجام رابطة‌ جنسی بدون داشتن روش جلوگیری از بارداری مطمئن به پزشک یا این مراکز مراجعه نمایید چرا که هر چه سریعتر از این روش استفاده کنید احتمال بارداری کمتر است

يك مورد از هر 100 حاملگي، خارج از رحم رخ مي‌دهد

در بارداري خارج از رحمي كه يكي از اورژانس‌هاي طب زنان محسوب مي‌شود، عوامل متعددي از جمله استفاده از IUD، عفونت‌هاي شكمي يا لگني و داشتن سابقه جراحي شكم دخيلند. از آنجا كه روبرو شدن اين وضعيت، سلامت زن باردار را شديدا به خطر مي‌اندازد گفت و گويي در خصوص علت ايجاد، علائم و نحوه درمان بارداري خارج رحمي توسط خبرنگار سرويس «بهداشت و درمان» ايسنا واحد علوم پزشكي ايران، با دكتر «مونيكا جيسون»، يكي از متخصصان برجسته رشته طب زنان در آلمان و ابداع كننده روش جديد جراحي بسته شكم در بارداري، به صورت اينترنتي صورت گرفته است:

ايسنا: معناي دقيق حاملگي خارج رحمي چيست؟
- به طور كلي لفظ بارداري خارج رحمي به تشكيل جنين در نقطه‌اي غير از رحم مادر، از جمله لوله‌هاي رحمي، تخمدان، گردن رحم و يا حتي حفره شكم اطلاق مي‌شود.
ايسنا: آيا اين نوع از بارداري با علائم خاصي همراه است؟
- بله. علائم شناخته شده بارداري خارج رحمي عبارتند از : لكه بيني يا خونريزي بدون توجيه، درد و دل پيچه قسمت پايين شكم، درد در قسمت شانه،‌ غش و شوك ( رنگ پريدگي، تند شدن ضربان قلب، پايين افتادن فشار و عرق سرد) كه دو مورد آخر در صورت پارگي لوله رحمي ايجاد مي‌شوند.
ايسنا: آيا آماري در خصوص بارداري خارج رحمي وجود دارد؟
- بله بررسي‌ها حاكي از آن است كه در هر 100 مورد بارداري، يك مورد درخارج از رحم صورت مي‌گيرد كه البته استفاده از IUD اين ميزان را تا حدودي افزايش مي‌دهد.
ايسنا: غير از IUD، چه عواملي خطر رخ دادن اين نوع خاص از بارداري را افزايش  مي‌دهند؟
- سابقه عفونت شكمي يا لگن، وجود چسبندگي‌ها در اثر اعمال جراحي، سابقه حاملگي در لوله‌هاي رحم، سابقه جراحي در لوله‌هاي رحم و وجود ناهنجاري در رحم.
ايسنا: چگونه مي‌توان از بروز اين نوع بارداري پيشگيري كرد؟
- با به كار بردن روشي غير از IUD براي جلوگيري از بارداري و درمان فوري هر گونه عفونت لگن و رحم  مي‌توان خطر بارداري خارج رحمي را تا حدودي كاهش داد.
ايسنا: آيا باردار شدن در نقطه اي خارج از رحم، به تولد نوزاد سالم منجر مي‌شود؟
- به هيچ وجه . وضعيت مزبور اورژانس محسوب مي‌شود و فرد بايد فورا تحت درمان قرار گيرد. اما با تشخيص زود هنگام و انجام عمل جراحي احتمال بهبودي كامل زياد است.تا جايي كه ديده شده است در 50 تا 85 درصد از بيماران حاملگي‌هاي بعدي طبيعي هستند.
ايسنا: در نهايت آيا تنها روش درمان  بارداري خارج رحمي عمل جراحي است؟
- در موارد پيشرفته كه جنين بزرگ شده باشد، چاره اي جز انجام عمل نيست اما درصورت وخيم نبودن وضعيت مادر مي‌توان از ساير روش‌ها مثل لاپاراسكوپي و روش جديد C  and D ( گشادكردن و تراشيدن رحم با وسيله‌اي به نام كورت) نيز استفاده كرد؛ همچنين، تجويز داروي متوتروكسات در حذف بافت حاملگي موثر است.
لازم به يادآوري است مصرف مكمل آهن براي كليه زنان مبتلا به بارداري خارج رحمي، حداقل تا 2 ماه الزامي است.

اورژانس‌های جراحی در دوران بارداری

	وقتی کار خانم‌های باردار به اتاق عمل می‌کشد

گاهی موارد اورژانسی در بارداری پیش می‌آید که اگرچه شیوع کمی دارد؛ ولی به هر حال، به اقدامات جراحی نیاز دارد. جراحی در دوران بارداری ممکن است عوارض جدی‌تری داشته باشد که لازم است این مشکلات سریع‌تر بررسی و برای رفع آنها دقت بیشتری شود.

خانم بارداری که با درد حاد شکم مراجعه می‌کند، ممکن است به دلایل مختلف دچار این حالت شده باشد که ابتدا با گرفتن تاریخچه دقیق و معاینه و بررسی کیفیت و نوع درد و علایم بالینی و اینکه در چه سنی از بارداری مشکل آنها ایجاد شده، علت این درد مشخص می‌شود. این درد شکم ممکن است به دلایل مامایی یعنی بارداری باشد که از جمله آن می‌توان به سقط، زایمان زودرس و بارداری خارج رحمی اشاره کرد. اما گاهی درد شکم به دلایلی به غیر از خودبارداری است و ممکن است به دلیل ابتلا به سایر بیماری‌ها باشد. در این صورت با انجام سونوگرافی و سایر بررسی‌های آزمایشگاهی و علایم، علت آن مشخص می‌شود. بنابراین تشخیص افتراقی مشکلات جراحی غیر از مشکلات مامایی نیازمند توجهات بیشتر است.

● آپاندیسیت

یکی از اورژانس‌های خیلی شایعی که در بارداری ممکن است اتفاق بیفتد آپاندیسیت است. متاسفانه تشخیص آپاندیسیت در حین بارداری بسیار سخت است چون آپاندیس از محل اصلی خودش خارج می‌شود و به نقطه بالاتری می‌رود که این نقطه بالاتر تشخیص را مشکل می‌کند ولی در هر حال بیمار باردار هم تهوع دارد و هم بی‌اشتها است که جزو علایم آپاندیسیت است. در بارداری به دلیل اینکه مقدار گلبول‌های سفید زیاد می‌شود و در آپاندیسیت هم این افزایش گلبول‌های سفید را داریم، بنابراین بیماری که طرف راست شکم‌اش درد دارد، باید به فکر آپاندیسیت بود که با کنترل و معاینه دقیق می‌توان به تشخیص آپاندیسیت رسید. اهمیت دیگر آپاندیسیت این است که چون دیر تشخیص داده می‌شود احتمال پاره شدن آپاندیس و ریختن محتویات آن به داخل شکم و عفونت داخل شکم وجود دارد و به همین دلیل هر گونه درد ناحیه راست و پایین و یا ناحیه ناف باید مورد توجه قرار گیرد و اگر لازم است جراحی انجام شود. اگر بارداری کمتر از ۱۶ یا ۱۷ هفته باشد به طریق لاپاروسکوپی (جراحی از طریق ایجاد یک سوراخ کوچک) قابل انجام است اما اگر بارداری بالای ۲۰ هفته باشد به روش قدیمی و با باز کردن شکم عمل می‌شود.

وقتی بیمار دچار درد آپاندیسیت می‌شود و در سه ماهه اول بارداری است،‌ به بیمار هورمون پروژسترون داده می‌شود که اینها جلوی سقط را می‌گیرد و در سه ماهه سوم نیز با دادن برخی دارو‌های خاص می توان از زایمان زودرس پیشگیری کرد.

● کیست‌های تخمدان

یکی دیگر از اتفاقاتی که ممکن است در طول بارداری، نیاز به جراحی را افزایش دهد، مشکلات کیست‌های تخمدانی است. این کیست‌ها ممکن است دور خود بچرخند که این حالت نیز با درد همراه است. درد آن از آپاندیسیت شدیدتر است و بیمار نمی‌تواند بایستد و حتی شب‌ها نمی‌تواند بخوابد که این حالت نیز باید در اسرع وقت عمل شود وگرنه بیمار تخمدان‌اش را از دست خواهد داد. با سونوگرافی و معاینه دقیق خانم باردار می‌توان چنین مشکلات تخمدانی را تشخیص داد. در صورت عدم جراحی ممکن است قابلیت باروری بیمار از دست برود اما اگر قبل از ۶ ساعت این چرخش تخمدان تشخیص داده شود و به حالت اولیه بازگشت داده شود، این اتفاق نمی‌افتد.

● التهاب کیسه صفرا

به غیر از مواردی که ذکر شد، یکی دیگر از اورژانس‌های جراحی در بارداری التهاب کیسه صفرا است. زنانی که در بارداری خیلی بی‌تحرک می‌شوند و یا وزن زیادی می‌گیرند ممکن است دچار التهاب کیسه‌صفرا شوند و گاهی این حالت همراه با سنگ است و اگر این حالت به صورت حاد و ناگهانی باشد درمان در مرحله اولیه طبی و دارویی است و تا جایی که بتوان باید با دارو و آنتی‌بیوتیک درمان شود اما اگر مشکل شدید باشد لازم است جراحی انجام شود اما اکثر جراحان و متخصصان زنان ترجیح می‌دهند که این عمل به بعد از بارداری موکول شود چون عمل نسبتا سنگینی است و خیلی اوقات بعد از اتمام بارداری، حجم و حرکت صفرا بهتر می‌شود و ممکن است کمی از مشکلات برطرف شود و سعی می‌شود عمل جراحی به تاخیر بیفتد. البته در صورتی که امکان داشته باشد و خطری هم مادر باردار را تهدید نکند.

● تصادفات

تصادف در حین بارداری یکی از موارد دیگری است که ممکن است خانم باردار را با انجام جراحی مواجه کند. از آنجا که در طبیعت همه چیز خوب طراحی شده، معمولا وقتی تصادفی اتفاق می‌افتد، به دلیل اینکه دور تا دور جنین را آب فرا گرفته، معمولا شوک مستقیم به بچه‌ وارد نمی‌شود ولی با این حال خطر کنده شدن جفت وجود دارد که آن را با تحت نظر قرار دادن بیماری که تصادف داشته می‌توان تشخیص داد.

توصیه می‌شود خانم‌های بارداری که سوار ماشین می‌شوند حتما کمربند ایمنی را ببندند که اگر تصادفی رخ داد برخورد با شیشه نداشته و خطر پرتاب شدن از ماشین کمتر شود و در ۴۸ ساعت اولی که این اتفاق افتاد بیمار باید تحت نظر باشد تا از نظر کنده شدن جفت کنترل شود و صدای قلب جنین و احیانا پارگی کیسه‌آب مورد بررسی قرار گیرد. البته این اتفاق معمولا شایع نیست و حتی در تصادفات بسیار شدید اگر کمربند ایمنی بسته باشد و خودرو مجهز به کیسه‌های هوایی هم باشد این اتفاق کمتر می‌افتد.

● سنگ‌های کلیوی

یکی دیگر از اتفاقاتی که ممکن است در بارداری ایجاد شود سنگ‌های کلیوی است اما معمولا در بارداری جراحی انجام نمی‌شود. در این زمان اگر مشکل مادر باردار زیاد باشد با استفاده از لوله‌هایی که دارای انحنا در دو طرف است یک سر آن در کلیه و یک سر آن در مثانه قرار می‌گیرد تا مشکل کمی برطرف شده و به جراحی حین بارداری نیاز نباشد.

سنگ کلیه هم در بارداری بسیار شایع است زیرا حجم خون در گردش افزایش پیدا می‌کند و مادران باردار هم اگر بی‌تحرک باشند و حرکت کم ادرار در مسیرهای ادراری وجود داشته باشد، ماندن ادرار در مثانه و کلیه احتمال تشکیل سنگ را زیاد می‌کند و درد شدید ناحیه پهلوها و سوزش و تکرر ادرار و وجود خون در ادرار مشخص می‌شود، بنابراین سعی می‌شود با آنتی‌بیوتیک‌ و مسکن‌ها درد تسکین پیدا کند و با قرار دادن این لوله‌ها که یک سر آن در لگنچه و سر دیگر آن در کلیه است راه ادراری برقرار می‌شود و بعد از بارداری این سنگ‌ها با جراحی یا با سنگ‌شکن برداشته می‌شود.

روزنامه سلامت ( www.salamat.ir )

ديسريتمي هاي شايع درفوريتها

ديسريتمي هاي شايع درفوريتها

• 1. برادي كاردي سينوسي SINUS BERADYCARDIA
• 2. بلوك و ارست گره سينوسيSINUS BLOCK,AREST
• 3. تاكي كاردي حمله اي دهليزي PAT(PSVT)
• 4. بلوك گره دهليزي بطني AV BLOCK
• 5. انقباضات زودرس بطني PVC
• 6. تاكي كاردي بطني VT
• 7. فلوتر وفيبريلاسيون بطني VF
• 8. اسيستول بطني ASSISTOL

مشخصات ريتم سينوسي   NSR

• موج Pوجود دارد
• بدنبال موج P كمپلكس QRSوجوددارد
• فواصلP-P و R-Rيكسان و منظم ميباشد
• فاصله P-Rكمتراز 20/0 ثانيه ميباشد
• تعداد ضربان بين 50تا100بار دردقيقه ميباشد
• زمان كمپلكسٌٍَQRSكمتراز 08/0 ثانيه ميباشد

Sinus bradycardia

اتيولوژي

• - درافرادسالم
• - مسموميت با ديژيتال و كينيدين
• - افزايش پتاسيم خون
• - افزايش فشار داخل جمجمه
• - انفاركتوس ناحيه تحتاني قلب
• - تحريك سيستم پاراسمپاتيك

                       

• - مسموميت شديد با بلوك كننده هاي بتا و كلسيم
• - هيپوكسي در مراحل اخر

علائم الكتروكارديوگرافي

• 1. موج Pوجوددارد
• 2. كمپلكس QRSطبيعي است
• 3. فواصل P_P و R_Rيكسان ومنظم ميباشد
• 4. فاصله P_Rكمتراز20/0ثانيه است
• 5. تعداد ضربان كمتراز50باردردقيقه ميباشد

درمان

• اورژانسي است
• تزريق حداقل 6/0 امپول اتروپين IV
• برطرف كردن علت ايجاد برادي كاردي
• استفاده از پيس ميكر

Sinus Block&Arest

اتيولوژي

• اختلالات وكم خوني گره سينوسي دهليزي
• تحريك سيستم پاراسمپاتيك
• هيپر كالمي شديد
• مسموميت با ديگوكسين و كينيدين
• التهاب حاد رماتيسمي و ميوكارديت

علائم الكترو كارديوگرافي

• 1. يك ياچند كمپلكس P-QRS-Tحذف شده است
• 2. فاصلهٌ R-Rنامنظم ميشود
• 3. دربلوك مضرب صحييح ازفاصلهR-R وجوددارد
• 4. درارست مضرب صحييح از فاصله R-Rوجود ندارد
• 5. تعداد ضربان كاهش مي يابد

درمان

• درمان اورژانسي است
• تزريق اتروپين درمرحله اول
• تزريق ايزوپروتونول در مرحله بعدي
• استفاده از پيس ميكر
• بررسي و برطرف كردن علت زمينه اي
• انجام عمليات احياء قلب و ريه درمراحل اخر CPR

PAT(PSVT)

اتيولوژي

• علت ناشناخته درموارد نادر
• اضطراب وهيجان
• تيروتوكسيتوز
• هيپرتروفي دهليزها
• اختلالات دريچه اي
• هيپرتانسيون
• سندرم ولف -پاركينسون-وايت
• انفاركتوس حاد قلبي

علائم الكتروكارديوگرافي

• 1. شروع ناگهاني و ختم معمولا ناگهاني دارد
• 2. تعداد ضربان بين 150تا220بار دردقيقه ميباشد
• 3. فواصل R-Rيكسان ومنظم ميباشد
• 4. موجP معمولا رويت نمشود
• 5. كمپلكس QRSمعمولا طبيعي است
• 6. كاهش فشار خون وتعريق از علائم باليني است

درمان

اورژانسي است

• درمان براساس چهارروش به ترتيب زير اجراء ميشود
• 1. درمان فيزيكي ( تحريك پاراسمپاتيك)
• 2. درمان دارويي استفاده از داروهاي وراپاميل وايندرال و ديگوكسين و ادنوزين
• 3. كارديوورژن(شوك درماني) شوك از نوع SINC وبه ميزان 50 الي 200 ژول
• 4. استفاده ازپيس ميكر ( ايجاد ضربان جبراني)

بلوك گره دهليزي-بطنيA-V   Block  

شامل

• بلوك درجه يك First degree
• بلوك درجه دو Second degree
• الف - نوع ونكباخ wenkebach
• ب - نوع موبيتز تايپ دو mobitz type II
• بلوك درجه سه (كامل) third degree ( complete)

اتيولوژي

• التهاب بافت ميوكارد مانند تب رماتيسمي.ميوكارديت.اندوكارتيت
• مسموميت با ديژيتال
• انفاركتوس بخصوص در ناحيه تحتاني قلب
• بيماريهاي مادر زادي قلب
• اميلوئيدوز . ساركوئيدوز
• كارديوميوپاتي ها

علائم الكتروكارديوگرافي

• در بلوك درجه يك فاصله P-Rطولاني ميشود بيشتراز20/0 ثانيه
• اين P-Rطولاني درتمام كمپلكس ها يكسان ميباشد
• دربلوك نوع ونكباخ فاصله P-Rدرهركمپلكس افزايش پيدا ميكندتا يك كمپلكس QRSبلوك ميگردد
• دربلوك نوع تايپ دو بصورت نامنظم بعدازهر چند كمپلكس يك كمپلكس QRSمحو ميشود و معمولا فاصلهP-Rدربقيه كمپلكس ها طولاني است
• در بلوك كامل امواجP و QRS بدليل متفاوت بودن پيس ميكرشان كاملا متفاوت است
• تعداد ضربانات دهليزي درحد نرمال و تعداد ضربانات بطني درحدود40 الي 50باردردقيقه مباشد
• دربلوك درجه سه هيجگونه ارتباط منطقي بين P و QRS وجودندارد
• دربلوك درجه يك ودو كمپلكس QRSطبيعي ولي در بلوك درجه سه ممكن است كمپلكسQRSپهن و غير طبيعي باشد
• فواصل P-P R-Rدربلوك درجه سه مساوي ولي در بلوك درجه دومساوي نيست

درمان

• دربلوك درجه يك هيجگونه درمان اورژانسي نياز نيست وفقط بايد كنترل ريتم صورت گيردو علت ضمينه ايي ايجاد ان بررسي گردد
• دربلوك نوع ونكباخ نيز معمولا درما ن خاصي صورت نمگيرد و فقط كنترل ريتم واماده بودن دارو و پيس ميكر توصييه ميگردد
• دربلوك نوع تايپ دو بعلت كاهش ضربانات بطني ودرنهايت كاهش برون ده قلبي درمان اورژانسي ميباشد وبايد از داروهاي مقلد سمپا تيك استفاده شود و وسايل گذاشتن پيس ميكر اماده باشد
• دربلوك كامل (درجه سه)درمان اورژانسي است وبايداز داروهايي مانند ايزوپروتونول .متا پروتونول. اسمولول.امينوفيلين.ادرنالين استفاده نمود و در اولين فرصت براي بيمار پيس ميكرمصنوعي گذاشت

انقباضات زودرس بطني       PVC

اتيولوژي

• ايديوپاتيك كه معمولا منشاء ان غير قلبي است مانند استرس .ترس.هيجان. مواد وغذاهاي محرك مثل كافيين.نيكوتين
• انفاركتوس قلبي
• نارسايي قلبي
• هيپوكسي
• كارديوميوپاتي
• هيپرتروفي بطني
• مسموميت باديژيتال

علائم الكتروكارديوگرافي

• عدم وجود موج P
• پهن وغيرطبيعي بودن كمپلكس QRS
• مكث جبراني compensatory pause (CP)
• جهت موج T و STبرخلاف كمپلكسًQRSميباشد
• بسته به اينكه كانون نابجا دربطن راست باشد يا چپ شكل PVCفرق ميكند

PVCهاي كه احتياج به درمان اورژانسي دارند

• 1. PVCهاي مولتي فوكال
• 2. PVCهاي كه بيشترازشش بار در دقيقه باشد بخصوص بي ژميني. تري ژميني.
• 3. PVCهاي كه نزديك موجT باشد
• 4. PVCهاي بعدازانفاركتوس قلبي

درمان

• تزريق ليدوكائين به ميزان 50الي100ميلي بصورت اهسته وريدي
• انفوزيون ليدوكائين بين 1الي4ميلي دردقيقه
• تزريق پروكائين اميد به ميزان 1ال 2ميلي گرم به اعزاء هر كيلوگرم وزن بيمار
• بررسي و اصلاح علت زمينه اي ايجاد ان
• اصلاح الكتروليتها بخصوص سديم و پتاسيم
• اصلاح هيپوكسي و اسيدوز متابوليك

تاكي كاردي بطنيVT             

اتيولوژي

• درساعات اوليه بعداز انفاركتوس
• هيپوكسي شديد
• مسموميت دارويي و تداخل داروي
• ضربات شديد به قفسه سينه
• تمام عواملي كه ايجاد PVCميكند ميتواند ايجادVTكند
• برق گرفتگي
• انواع شوكها

علائم الكتروكارديوگرافي

• هرگاه سه PVCپشت سرهم تكرار شود اصطلاحا Ran VT ميگويند
• كمپلكس هاي QRS پهن و غير طبيعي است
• تعداد ضربان بين 150الي200بار دردقيقه است
• فواصلR-R معمولا يكسان ومنظم ميباشد
• موجP و Tرويت نميشود
• درصورت عدم درمان منجر به VFميگردد

درمان

• تزريق ليدوكائين 50الي100ميلي وريدي
• تزريق پروكائين اميد 100الي200ميلي وريدي
• دادن شوك به ميزان 100الي 200ژول بصورت SINC
• انجام عمليات CPCR

فلوتر و فيبريلاسيون بطني   VF

اتيوتوژي

• تمام عللي كه ايجاد تاكي كاردي بطني مي نمود متواند منجر به VF شود
• VTدرمان نشده
• شوك انافيلاكتيك
• برق گرفتگي
• پديده R&T

علائم الكترو كارديوگرافي

• ايجاد انقباضات ناقص بطني كه بصورت زيگزا (7و8)تكرار ميگردد
• سرعت اين ضربانات حدود 250الي 500بار در دقيقه ميباشد
• درفلوتر اين ضربانات منظم ودر فيبريلاسيون نامنظم ميباشد
• هيجگونه موج كاملي وجود ندارد وفقط لرزش بطنياست
• برون ده قلبي زير20/0 ميباشد ونبض محيطي حس نمشود

درمان

• دادن شوك به ميزان 360الي 400ژول بصورتDC SHOCK
• انجام عمليات CPCRبصورت پيشرفته
• تزريق داروهاي ضد اريتمي مانند ليدوكائين.پروكائين اميد.بريتيليوم.
• تزريق اپي نفرين براي ايجاد تحريك قلبي

اسيستول بطني             A systole

اتيولوژي

• بدنبال فلوتر و فيبريلاسيون درمان نشده
• بدنبال بلوك و ارست طولاني گره سينوسي دهليزي
• بدنبال ارست تنفسي
• پارگي عضله قلب
• صدمات شديد مغزي و قفسه سينه
• غرق شدن دراب و خفگي

علائم الكتروكارديوگرافي

• وجود يك خط صاف كه ممكن است هرچند لحضه اي يك بار يك موج كوچك نمايان شود
• هيجگونه نبض مركزي لمس و صداي قلب شنيده نمشود
• بيمار سيانوز وعلائم هيپوكسي دارد

درمان

• انجام عمليات ‍CPCR
• تزريق ادرنالين يك در هزاز هرپنچ دقيقه يكبار
• تزريق كلسيم و اتروپين
• تزريق بيكربنات درصورت هيپوكسي
• عدم استفاده ازشوك
• ادامه CPCR حداقل بمدت 15الي20دقيقه

کاربرد الکتروشوک

---

کاربرد الکتروشوک

مکانیسم شوک الکتریکی:
در فاصله چند هزارم ثانیه انرژی الکتریکی با ولتاژ بالا تخلیه کرده که باعث دپولاریزاسیون تمام سلولهای قلبی شده وسپس رپولاریزاسیون وبدنبال ان به گره سینوسی اجازه ضربان سازی داده میشود
دفیبریلاسیون

• دیس ریتمی: تاکی کاردی بطنی بدون نبض-فیبریلاسیون بطنی
• وارد کردن مقدار زیاد انرژی به سلول قلبی که بصورت غیر سینکرونایز تخلیه میشوددر دیس ریتمی که بیمار نبض ندارد و تاکی کارد است در موارد اورژانسی بکار میرود
• کاردیو ورژن
• وارد کردن شوک الکتریکی سینکرونایز (هماهنگ با کمپلکس بطنی) با انرژی کمتر جهت ختم دیس ریتمی در موارد غیر اورژانس را به ان کاردیوورژن گویند
• در دیس ریتمی :تاکی کاردی بطنی با نبض-تاکی کاردی فوق بطنی- فیبریلاسیون دهلیزی- غیر قابل درمان با دارو

اندیکاسیون الکتروشوک
·ختم تاکی اریتمی مقاوم به درمان
·ختم تاکی اریتمی بطنی و فیبریلاسیون بطنی
·دیس ریتمی ها با اختلال همودینامیک مقاوم به درمان
·در برادی اریتمی و اسیستول شوک معنی ندارد
روش انجام شوک الکتریکی

• انتخاب پدال مناسب
• محل قرار گیری صحیح پدال
• تماس کافی پدال با قفسه سینه
• انتخاب صحیح انرژی
• پدال بزرگسالان طول 13 سانتیمتر است و در کودکان 8 و در نوزادان 4 سانتیمتر است
• محل قرار گیری پدال یکی ناحیه نوک (اپکس )قلب پنجمین فضای بین دندهای در خط قدامی زیر بغلی(انتریور اگزیلاری)چپ و دیگری در طرف راست استرنوم در دومین فضای بین دندهای در ست زیر کلاویکول در راستای محور الکتریکی قلب
• پدال باید با فشاری حدود 11 کیلوگرم (25پوند) روی قفسه سینه فشرده شود و سطح پدال با ژل اغشته گردد تا باعث سوختگی پوست نشود
• انتخاب صحیح انرژی الکتریکی (در دیس ریتمیی که بدنبال ان بیمار ارست کرده مانند تاکی کاردی بدون نبض وفیبریلاسیون بطنی باید انرژی بالا 360 ژول شوک داد )

نکات ایمنی
üباید اطمینان یابیم که دیگران با بیمار و یا تخت بیمار تماس ندارند و شوک را اعلام کنیم
üبهتر است برای جلوگیری از انفجار جریان اکسیژن را قطع کنیم
کاردیورژن

• رضایت نامه از بیمار
• بررسی الکترولیت
• بهتر است چند ساعت قبل ناشتا باشد
• توضیح پروسیجر به بیمار تا اضطراب کم شود
• اماده کردن ترالی احیا
• مانیتورینگ بیمار
• کنترل علائم حیاتی
• گاه سلول میوکارد به شوک خوب جواب نمی دهد که باید اصلاح اب و الکترولیت و هیپوکسی و هیپوترمی و اصلاح اسید و باز انجام شود تا شوک بهتر اثر کند
• حین شوک با کنترل مانیتور و نبض بیمار احیای قلبی ریوی فراموش نشود
• در فیبریلاسیون نرم ابتدا با دادن ادرنالین انرا به فیبریلاسیون خشن تبدیل کرده و سپس شوک میدهیم
• سرعت عمل در شوک دادن در فیبریلاسیون بطنی مهم است که باعث نجات بیمار میشود

·علائم برگشت بیمار

• بر گشت ریتم سینوسی
• برگشت نبض کاروتید
• فشار خون کافی
• عوارض شوک: امبولی-فیبریلاسیون بطنی-سوختگی پوست

• الگوریتم درمان فیبریلاسیون بطنی

• کنترل نبض و مانیتورینگ بیمار
• در صورت اطمینان دفیبریلاسیون با میزان 360 ژول شوک
• در صورت عدم جواب مجدادا شوک
• در صورت عدم جواب عملیات احیای قلب ریوی
• گرفتن ورید
• دادن داروهای انتی اریتمیک مثل لیدوکائین -برتیلیوم ادرنالین
• مجدادا شوک

الگوریتم درمان اسیستول

• احیای قلبی ریوی
• گرفتن ورید
• دادن داروی ادرنالین و اتروپین
• اینتوبه کردن بیمار
• اصلاح اسید و باز
• گذاشتن پیس میکر
• در صورتیکه اسیستول تبدیل به فیبریلاسیون شد شوک میدهیم

حفظ راه هوایی در بیمارانی که هوشیاری ندارند

حفظ راه هوایی در بیمارانی که هوشیاری ندارند

سیستم تنفسی اکسیژن هوا را طی دم گرفته و وارد خون می نماید سپس خون این اکسیژن را به سلولهای بدن میرساند

سیستم تنفسی به مجاری فوقانی وتحتانی تقسیم می شود

مجاری  هوایی فوقانی

 شامل:
دهان وبینی
حلق
اپی گلوت(به صورت دریچه ای عمل می کند که هنگام بلع آب وغذا نای را می بندد)
حنجره

مجاری هوایی تحتانی

تراشه که تحت عنوان نای شناخته می شود

برونش ها وبرونشیولها

ریه ها ریه ا توسط دو لایه بنام پرده جنب احاطه می شوند  در صورت سوراخ شدن این پرده ها...

 درجریان صدمان وارده به قفسه سینه  هوا وارد فضای پلور شده وباعث روی هم خوابیدن ریه ا شده و تنگی نفس بسیار شدید برای بیمار ایجاد می کند

دیافراگم: عضله ایست که حفره قفسه سینه را از حفره شکمی  جدا می سازد  وعضله اصلی درگیر در تنفس است در اپر  ضربه به دیافراگم در جریان تصادفات یا سایر موارد بیمار دچار نشانه های تنگی نفس شدید می شود

مکانسیم تنفس:

دم
بازدم
طی فرایند دم دیافراگم وعضات بین دنده ای منقبض می شوند  بدنبال آن هوا از طریق بینی ودهان به درون ریه ها کشیده می شود
بازدم:
طی بازدم دیافراگم  وعضلات بین دنده ای شل می شوند  وباعث خروج هوا از ریه ها می شود

هیپوکسی:

در واقع توزیع ناکافی اکسیژن به سلولهاست  ودر اپر علل متفاوتی از جمله انسداد راه هوایی تنفس ناکافی-استنشاق گازهای سمی مسمومیت با بعضی داروها مانند مرفین
 وسکته مغزی –و صدمات قفسه سینه اتفاق می افتد
نشانه های هیپوکسی خفیف تا متوسط

تاکی پنه(افزایشسرعت تنفس)
دیس پنه( تنگی نفس)
پوست رنگ پریده وسرد
تاکی کاردیا(افزایشضربان قلب)
هایپر تانسیون( افزایش فشار خون)
بیقراری
عدم آگاهی به زمان و مکان
سردرد

سیانوز

 یا رنگ خاکستری مایل به آبی نشانه دیررس هیپوکسی است  وممکن است در چند ناحیه بدن اتفاق بیفتد

سیانوز عمدتا در اطراف لب ودهان  واطراف بینی- در بستر ناخنها  در ملتحمه(ناحیه قرمز رنگ بین کره چشم و پلکها )- مخاط دهان( بین لبها ولثه و روی زبان) دیده می شود در بیماران سیاه پوست بستر ناخنها بیشتر رنگ پریده می شودتا سیانوتیک در بیماران سیاه پوست حتما مخاط دهان یا ملتهمه را از نظر سیانوز بررسی کنید

ارزیابی هوایی

باز بودن راه هوایی برای تنفس و اکسیژناسیون کافی ضرورت دارد
لذا ارزیابی راه هوایی یکی از نخستین اجزاء ارزیابی اولیه بیمار است

سطح هوشیاری بله بیمار با وضعیت راه هوایی او تطابق خوبی دارد راه هوایی بیماری که هوشیار وپاسخگوست وبا صدای  طبیعی با شما صحبت می کند  باز است

بیماری که دچار کاهش سطح هوشیاری است یا دچار عدم چاسخگویی کامل است معمولا نمی تواند راه هوایی خود را حفظ نماید  ودر معرض انسداد یا بسته شدن راه هوایی قرار دارد زبان شل شده به عقب بر می گردد  و حلق را می  بندد همچنین ممکن است راه هوایی بر اپر صدماتی چون سوختگی  وتروما به بافت نرم صورت  ومجاری هوایی فوقانی دچار انسداد گردد

صداهای ذیل صداهایی هستند که انسداد راه هوایی را نشان میدهند
خر خر کردن
قار قار کردن(شبیه صدای قار قار کلاغ)
استریدور یک صدای خشن وپر طنین که طی دم شنیده می شود و مشخصه انسداد شدید مجاری هوایی فوقانی به دلیل ادم حنجره است

باز کردن دهان:

باز کردن دهان بیماری که دچار عدم پاسخگویی یا کاهش سطح هوشیاری شده برای لرزیابی راه هوایی ضروریست این کار با تکنیک انگشت متقاطع انجام می شود .

بالا وپشت سر بیمار زانو بزنید

۲- انگشت شست واشاره یک دست را به حالت متقاطع روی هم قرار دهید
۳- انگشت شست را روی دندان های پیشین تحتانی  وانگشت اشاره را روی دندانهای پیشین فوقانی قرار دهید
۴- برای باز کردن دهان از حرکت قیچی ماننداین دو انگشت استفاده نمایید

درون  دهان را از نظر وجود استفراغ ـخون –ترشحات دندان شکسته یا اجسام خارجی که می تونانند باعث انسداد راه هوایی شوند مشاهده نمایید هر گونه ماده خارجی را از دهان ساکشن نمایید  اگر ابزار ساکشن در دسترس نباشد بیمار را به پهلوبچرخانید ( اینکار را تنها در صورتی انجام دهید که هیپگونه شکی به وجود آسیب ستون مهره ها  نداشته باشید )  و مایعات را با استفاده از انگشت اشاره و میانی که درون یک پارچه یا گاز پیپیده شده اند خارج نمایید اگر می توانید اجسام خارجی مانند غذا دندان شکسته یا دندان مصنوعی را مشاهده کنید دهان را با انگشت اشاره جارو کنید  و این مواد را خارج کنید اینکار رابه سرعت انجام دهید بسیار مواظب باشید زیرا ممکن است بیمار دستان شما را گاز بگیرد – عق بزند یا استفراغ نماید

باز کردن راه هوایی

با استفاده از مانور سر عقب چانه بالا و
مانور باز کردن فک  با فشار بطور دستی
مانور سر عقب چانه بالا  HEAD-TILT-CHIN-LIFT
این مانور در افرادیکه مشکوک به آسیب ستون مهره ها نیستیم استفاده می شود

روش انجام مانور

۱- یک دست خود را روی پیشانی بیمار قرار داده و فشار محکم وبه سمت عقب با کف دست به آن وارد نموده و سر را به عقب بکشید نوک انگشتان دست دیگر را زیر قسمت استخوانی فک تحتانی قراردهید
۲- چانه را جلو بیاورید و ضمن حمایت فک سررا تا حد امکان به عقب بکشید بافت نرم زیر چانه را فشار ندهید زیرا می توناد باعث انسداد راه هوایی شود
۳- فشار روی پیشانی بیمار با دست دیگر را ادامه  دهید تا سربه عقب نگه داشته شود
۴- چانه را بالا بکشید تا دندانها نزدیک بهم قرار گیرند
۵- اگر بیمار دندان مصنوعی دارد باقی گذاشتن آنها در جای خود احتمال ایجاد انسداد با لبها را کاهش میدهد اگر قادر به مدیریت دندانها نباشیم آنها را خارج می کنیم
مانور سر به عقب چانه بالا در کودکان  وشیر خواران
روش انجام مشابه بزرگسالان است با این تفاوت که در شیر خواران سر باید بطور آرامتر به عقب برده شود به دلیل بزرگ بودن سر گاه لازمست که برای باز نگه داشتن راه هوایی بالشی را پشت شانههای بیمار بگذاریم و تنها از انگشت اشاره یه دست برای بلند کردن چانه وفک استفاده می گردد و مراقب باشید تا بافت نرم زیر چانه را نفشارید زیرا باعث انسداد راه هوایی می شود

مانور باز کردن فک با فشار  JAW-THRUST MANEUVER

مراحل انجا مانور

۱- بالای سر بیمار زانو بزنید ارنجهای خود را بر روی سطحی که بیمار روی آن دراز کشیده قرار دهید و دستان خود را در دو طرف سر بیمار بگذارید
۲-زوایای فک تحتانی بیمار در هردو طرف را مشت کنید با هردو دست فک را به جلو بکشید اینکار زبان را به جلو حرکت داده  واز راه هوایی دور می زکند در صورت عدم شک به وجود صدمه ستون مهره ها می توان سر را به عقب کشید
۳-درصورت بسته بودن لب ها با انگشت شست خود لب تحتانی را به عقب بکشید
کنترل راه هوایی  وتهویه اولین وحیاتی ترین اقدام در ارزیابی اولیه هر بیماری است که با او روبرو می شوید
انسداد راه هوایی تهدیدی فوری برای حیات بیمار و یک اورژانس   واقعی است

علل انسداد راه هوایی عبارتند از :

زبان
اجسام خارجی
تروما
اسپاسم  وادم حنجره
آسپیراسیون
زبان شایهترین علت انسداد راه هوایی است

اجسام خارجی:

قطعات بزرگ غذا که بخوبی جویده نشده اند با گیر کردن در قسمت تحتانی حلق می توانند باعث انسداد راه هوایی فوقانی شوند

تروما:در تروما بویژه زمانی که بیمار هونشیار نیست دندان شل شده استخوانهای شکسته صورت و بافتهای متورم یا کنده شده ممکن است راه هوایی را مسدود کنند اسپاسم وادم حنجره می تواند بعلت تروما- آنافیلاکسی التهاب اپی گلوت واستنشاق هوای بسیار داغ دود یا مواد سمی است

آسپیراسیون:

مواد استفراغی شایعترین مواد آسپیره شده هستند
علائم ونشانه های انسداد راه هوایی
گرفتن گردن با دست
- عدم وجود صداهای تنفسی یل تنفس پر سر وصدا
- عدم توانایی صحبت یا سرفه
- بیقراری نگرانی وگیجی پیشرونده
- سیانوز و عدم پاسخ گویی
- اقدامات اورژانس برای رفع انسداد کامل
- استفاد ه از مانور هیم لیخ می باشد
- اگر بیمار ایستاده یا نشسته پشت سر او ایستاده  ودستان خود را دور کمر او حلقه کنید آرنج شما باید خارج و دور از دنده ها باشد
- با یک دست دست دیگر را مشت نموده و انگشت شست را در خط میانی شکم کمی بالای ناف در فاصله خوبی از زائده گزیفوئئد بگذارید
- انگشت شست باید به طرف شکم بیمار باشد
- مشت خود را با فشار محکم به سمت درون و بالای شکم بیمار بزنید تا ۵ با ر اینکار را تکرار کنید هر فشار باید مجزا  وجداگانه اعمال  شود

در صورت شک به آسیب ستون مهره ها سروگردن باید در وضعیت خنثی قرار داده شود و در این وضعیت و در خط وسط  حفظ گردند اینکار بدان معنی است که سر به پهاو نچرخیده به جلو یا عقب خم نشود در این بیماران از مانور بازکردن فک با فشار استفاده می شود

چگونه به فرد دچار یخ‌ زدگی کمک کنیم ؟

یخ‌ زدگی

 

در این‌ وضعیت‌، بافت‌های‌ اندام‌ها (معمولاً انگشتان‌ دست‌ و پا) به‌ دلیل‌ درجه‌ حرارت‌ پایین‌ دچار یخ‌زدگی‌ می‌شوند. در موارد شدید، این‌ یخ‌زدگی‌ می‌تواند منجر به‌ از دست‌ دادن‌ پایدار حس‌ و نهایتاً پس‌ از تخریب‌ پایدار رگ‌های‌ خونی‌، سبب‌ گانگرن‌ (مرگ‌ بافت‌ و سیاه‌ شدن‌) شود.

                                                     

یخ‌ زدگی‌ معمولاً در شرایط‌ یخبندان‌ یا هوای‌ سرد و وزش‌ شدید باد رخ‌ می‌دهد. به‌خصوص‌ افرادی‌ که‌ نمی‌توانند حرکت‌ کنند، مستعد این‌ وضعیت‌ هستند. در بسیاری‌ از موارد، یخ‌زدگی‌ با کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ بدن،‌ همراهی‌ دارد و این‌ حالت‌ را باید مطابق‌ دستورالعمل‌ آن‌ درمان‌ کرد.

تشخیص‌

ممکن‌ است‌ موارد زیر وجود داشته‌ باشند:

در ابتدا، احساس‌ «سوزن‌ سوزن‌ شدن‌»

رنگ‌پریدگی‌ و به‌ دنبال‌ آن‌، کرختی‌

سخت‌ و خشک‌ شدن‌ پوست‌

تغییر رنگ‌ پوست‌ در موضع‌ آسیب‌: ابتدا سفید، سپس‌ منقوط‌ و آبی‌. در زمان‌ بهبود، پوست‌ می‌تواند قرمز، داغ‌، دردناک‌ و تاولی‌ شود. هرجایی‌ که‌ گانگرن‌ روی‌ دهد، بافت‌ به‌ دلیل‌ فقدان‌ جریان‌ خون‌ ممکن‌ است‌ سیاه‌ شود.

اهداف‌

گرم‌ کردن‌ آهسته‌ محل‌ مبتلا به‌ منظور پیشگیری‌ از آسیب‌ بافتی‌ بیشتر

فراهم‌ کردن‌ شرایط‌ انتقال‌ به‌ بیمارستان‌

۱) در صورت‌ امکان‌، قبل‌ از آب‌ کردن‌ یخ‌ قسمت‌ مبتلا، بیمار را به‌ یک‌ محل‌ گرم‌ منتقل‌ کنید (مبحث‌ « جابه‌جا کردن‌ بیماران‌ » را ببینید).

۲) دستکش‌، حلقه‌ یا هر شی‌ء فشارنده‌ دیگر (مثل‌ چکمه‌) را با ملایمت‌ خارج‌ کنید. قسمت‌ مبتلا را به‌ کمک‌ دستان‌ یا گوشه‌ لباس‌ خود و یا در حفره‌ زیر بغل‌ مصدوم‌ گرم‌ کنید. از مالش‌ دادن‌ قسمت‌ مبتلا خودداری‌ کنید چون‌ این‌ کار منجر به‌ تخریب‌ پوست‌ و بافت‌های‌ دیگر می‌شود.

۳) قسمت‌ مبتلا را در آب‌ گرم‌ حدوداً ۴۰ درجه‌ سانتیگراد قرار دهید. پس‌ از خشک‌ کردن‌ قسمت‌ مبتلا، یک‌ پانسمان‌ سبک‌ از جنس‌ باند گازدار خشک‌ روی‌ آن‌ قرار دهید.

۴) اندام‌ مبتلا را بالا ببرید و نگه‌ دارید تا تورم‌ کاهش‌ پیدا کند. در صورت‌ وجود درد شدید در یک‌ بزرگسال‌، می‌توانید دو عدد قرص‌ استامینوفن‌ به‌ بیمار بدهید. بیمار را به‌ بیمارستان‌ منتقل‌ کنید.

 

احتیاط‌!

قسمت‌ مبتلا را در مجاورت‌ گرمای‌ مستقیم‌ قرار ندهید.

اگر خطر یخ‌زدگی‌ مجدد وجود دارد، از آب‌ کردن‌ یخ‌ قسمت‌ مبتلا خودداری‌ کنید.

بیمار را از سیگار کشیدن‌ منع‌ کنید. 

* کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ بدن

این‌ حالت‌ وقتی‌ رخ‌ می‌دهد که‌ درجه‌ حرارت‌ بدن‌ به‌ زیر ۳۵ درجه‌ سانتیگراد سقوط‌ کند. آثار این‌ وضعیت‌، بسته‌ به‌ سرعت‌ شروع‌ آن‌ و سطحی‌ که‌ درجه‌ حرارت‌ بدن‌ تا آن‌ حد سقوط‌ می‌کند، متغیر است‌. کاهش‌ متوسط‌ درجه‌ حرارت‌ معمولاً به‌طور کامل‌ بهبود پیدا می‌کند. کاهش‌ شدید درجه‌ حرارت‌ (وقتی‌ حرارت‌ مرکزی‌ بدن‌ به‌ زیر ۳۰ درجه‌ سانتیگراد سقوط‌ کند) اغلب‌ (البته‌ نه‌ همیشه‌) کشنده‌ است‌. با این‌ حال‌، صرف‌نظر از مقدار کاهش‌ درجه‌ حرارت‌، شروع‌ و تداوم‌ اقدامات‌ نجات‌دهنده‌ حیات‌ تا زمانی‌ که‌ یک‌ پزشک‌ برای‌ ارزیابی‌ بیمار برسد، همیشه‌ ارزشمند است‌.

 

* عوامل‌ ایجادکننده‌ کاهش‌ درجه‌ حرارت‌

کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ در منازلی‌ که‌ خوب‌ گرم‌ نمی‌شوند، می‌تواند طی‌ چند روز بروز کند. شیرخواران‌، افراد بی‌خانمان‌، سالمندان‌ و افراد لاغر و نحیف‌، مشخصاً آسیب‌پذیر هستند. کمبود فعالیت‌ (بدنی‌)، بیماری‌ مزمن‌ و خستگی‌، همگی‌ میزان‌ خطر را افزایش‌ می‌دهند؛ الکل‌ و مواد مخدر می‌توانند وضعیت‌ را تشدید کنند. همچنین‌ ممکن‌ است‌ کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ در اثر مواجهه‌ طولانی‌مدت‌ با سرمای‌ خارج‌ از ساختمان‌ رخ‌ دهد . هوای‌ وزنده‌ اثر سرمایشی‌ بیشتری‌ نسبت‌ به‌ هوای‌ راکد دارد. بنابراین‌، «عامل‌ باد ـ سرما»ی‌ زیاد می‌تواند به‌ مقدار زیادی‌ خطر بروز کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ را در فرد افزایش‌ دهد. مرگ‌ ناشی‌ از فرو رفتن‌ در آب‌ سرد می‌تواند به‌ دلیل‌ کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ باشد نه‌ غرق‌ شدگی‌. وجود آب‌ سرد در اطراف‌ بدن‌ ۳۰ بار سریع‌تر از هوای‌ سرد، بدن‌ را سرد می‌کند و دمای‌ بدن‌ با سرعت‌ بیشتری‌ سقوط‌ می‌کند.

 

تشخیص‌

با پیشرفت‌ این‌ وضعیت‌ ممکن‌ است‌ موارد زیر ظاهر شوند:

- لرزیدن‌ و پوست‌ خشک‌، رنگ‌ پریده‌ و سرد

- بی‌تفاوتی‌، عدم‌ آگاهی‌ نسبت‌ به‌ زمان‌ و مکان‌ یا رفتار غیرمنطقی‌؛ گاهی‌، پرخاشگری‌

- بی‌حالی‌ یا اختلال‌ هوشیاری‌

- تنفس‌ کند و کم‌عمق‌

- نبض‌ کند و ضعیف‌. در موارد شدید، ممکن‌ است‌ قلب‌ از ضربان‌ بایستد.

 

اهداف‌

پیشگیری‌ از اتلاف‌ گرمای‌ بیشتر از بدن‌

گرم‌ کردن‌ بیمار به‌ طور آهسته‌

در صورت‌ لزوم‌، فراخوانی‌ کمک‌های‌ پزشکی‌

 * درمان در شرایط داخل ساختمان

۱) در مورد بیماری‌ که‌ از خارج‌ ساختمان‌ به‌ داخل‌ آورده‌ شده‌ است‌، به‌ سرعت‌ لباس‌های‌ مرطوب‌ را با لباس‌های‌ گرم‌ و خشک‌ تعویض‌ کنید.

۲) در صورتی‌ که‌ بیمار جوان‌ و خوش‌ بنیه‌ است‌ و می‌تواند بدون‌ کمک‌ وارد وان‌ حمام‌ شود، می‌توان‌ برای‌ گرم‌ کردن‌ مجدد او از حمام‌ استفاده‌ کرد. آب‌ باید گرم‌ باشد نه‌ خیلی‌ داغ‌ (تقریباً ۴۰ درجه‌ سانتیگراد).

۳) بیمار را در بستر قرار دهید و مطمئن‌ شوید که‌ او کاملاً پوشیده‌ شده‌ است‌. به‌ بیمار نوشیدنی‌های‌ گرم‌، سوپ‌ یا غذاهای‌ پرانرژی‌ مثل‌ شکلات‌ بدهید تا به‌ گرم‌ شدن‌ مجدد او کمک‌ کنید.

 * مورد خاص‌

کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ در سالمندان‌

سالمندان‌ ممکن‌ است‌ با سرعت‌ کمتر و طی‌ چندین‌ روز دچار کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ شوند. افراد سالمند اغلب‌ از تغذیه‌ و گرمایش‌ کافی‌ برخوردار نیستند و احتمالاً بیشتر دچار بیماری‌های‌ مزمنی‌ می‌شوند که‌ تحرک‌ آنها را مختل‌ می‌کند.

هنگام‌ درمان‌ یک‌ سالمند مبتلا به‌ کاهش‌ درجه‌ حرارت‌، مراقب‌ باشید که‌ وی‌ را به‌طور آهسته‌ گرم‌ کنید. بیمار را در اتاقی‌ که‌ درجه‌ حرارت‌ آن‌ تقریباً ۲۵ درجه‌ سانتیگراد است‌، با پتو بپوشانید. اگر بیمار را خیلی‌ سریع‌ گرم‌ کنید، ممکن‌ است‌ خون‌ به‌طور ناگهانی‌ از قلب‌ و مغز به‌ سطح‌ بدن‌ منتقل‌ شود.

همیشه‌ با یک‌ پزشک‌ تماس‌ بگیرید زیرا کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ می‌تواند علایم‌ سکته‌ مغزی‌، حمله‌ قلبی‌ یا کم‌کاری‌ غده‌ تیرویید را بپوشاند یا آنکه‌ همراه‌ با آنها بروز کند.

 

احتیاط‌!

به‌ بیمار سالمند اجازه‌ ندهید که‌ برای‌ گرم‌ کردن‌ بدن‌ خود از حمام‌ استفاده‌ کند (گرم‌ شدن‌ ناگهانی‌ می‌تواند سبب‌ انحراف‌ ناگهانی‌ خون‌ از قلب‌ و مغز به‌ سطح‌ بدن‌ شود).

- هیچ‌ منبع‌ گرمایی‌ (مثل‌ بطری‌ آب‌ داغ‌ یا بخاری‌) را در مجاورت‌ بیمار قرار ندهید چون‌ این‌ کار می‌تواند خون‌ را خیلی‌ سریع‌ جابه‌جا کند. به‌علاوه‌، این‌ وسایل‌ ممکن‌ است‌ منجر به‌ سوختگی‌ در بیمار شود.

- الکل‌ منجر به‌ بدتر شدن‌ کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ می‌شود.

– با ملایمت‌ به‌ بیمار رسیدگی‌ کنید زیرا در موارد شدید، جابه‌جایی‌ یا درمان‌ شتاب‌زده‌ می‌تواند قلب‌ را از ضربان‌ باز نگه‌ دارد.

۴) علایم‌ حیاتی‌ بیمار (سطح‌ پاسخ‌دهی‌، تنفس‌، نبض‌ و درجه‌ حرارت‌) را به‌طور مرتب‌ کنترل‌ و ثبت‌ کنید.

۵) اگر ذره‌ای‌ در مورد وضعیت‌ بیمار مشکوک‌ هستید، تماس‌ با یک‌ پزشک‌ بسیار حایز اهمیت‌ است‌. اگر کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ در یک‌ فرد سالمند یا شیرخوار روی‌ داده‌ است‌، همیشه‌ باید کمک‌ پزشکی‌ درخواست‌ کنید.

 

* مورد خاص‌

کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ در شیرخواران‌

روش‌های‌ تنظیم‌ دمای‌ بدن‌ در شیرخواران‌ تکامل‌ نیافته‌ است‌، به‌ همین‌ جهت‌ یک‌ شیرخوار ممکن‌ است‌ در یک‌ اتاق‌ سرد دچار کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ شود. پوست‌ شیرخوار ممکن‌ است‌ سالم‌ به‌نظر برسد اما در لمس‌، سرد است‌؛ وی‌ ممکن‌ است‌ شل‌ و بی‌حال‌ بوده‌، به‌طور غیرمعمول‌ ساکت‌ باشد و از خوردن‌ شیر امتناع‌ کند. با پوشاندن‌ شیرخوار در پتو و گرم‌ کردن‌ اتاق‌، وی‌ را به‌ تدریج‌ گرم‌ کنید. در صورتی‌ که‌ مشکوک‌ هستید که‌ شیرخواری‌ دچار کاهش‌ درجه‌ حرارت‌ هست‌ یا خیر، همیشه‌ باید با یک‌ پزشک‌ تماس‌ بگیرید.

عقرب گزیدگی

درمان فرد عقرب گزیده

درمان فرد عقرب گزیده به عوامل متعددی بستگی دارد که این عوامل در موفقیت یا شکست درمان و عوارض پس از عقرب گزیدگی تأثیرمستقیم یا غیر مستقیم دارند.عوامل مؤثر در درمان عقرب گزیدگی را می توان به صورت زیر در نظر گرفت و با توجه به هرکدام از آنها پیش آگهی عقرب گزیدگی و عوارض حاصل از آن را پیش بینی کرد و درمان مناسب را انجام داد.

عوامل مؤثر در درمان عقرب گزیدگی .......

  الف)نوع عقرب: تمام عقرب های سمی نیستند و در تمام دنیا عقرب سمی هرمنطقه ای با توجه به سابقه ی افراد عقرب گزیده و عوارض آن شناخته شده هستند.بنابراین، درمان عقرب گزیدگی را باید برمبنای سمی یا غیرسمی بودن عقرب درنظر گرفت.

ب)زمان نیش زدن (شب یا روز):

با توجه به اینکه عقرب های اکثراً در شب برای شکار و تغذیه از حشره ها فعالیت دارند و مقدار سم ذخیره شده در کیسه ی سمی آنها برای اولین طعمه ای که نیش می زنند بسیار زیاد است،بنابراین، اگرفرد آسیب دیده اولین کسی باشد که نیش زده می شود،مقدار زیادی سم وارد بدن وی شده و درنتیجه عوارض بیشتری خواهد داشت.

ج)محل نیش:

هرچه محل نیش به مراکزحیاتی (سر و گردن)نزدیک تر باشد، عوارض شدیدتر و درمان بیمارمشکل تر خواهد بود.عروق زیاد سرو گردن و گردش خون درآنها طوری است که باعث می شود سم سریع تر از مناطقی مثل دست ها و پاها به گردش خون وارد شود و در نتیجه،عوارض شدیدتری را نشان دهد.

د)سن بیمار:

هرچه سن بیمارکمترباشد، به نسبت افراد بزرگسال، مقدارسم تزریق شده به بدن وی بیشتر خواهد بود.به همین علت،آمار مرگ و میر در کودکان زیر 10 سال بیشترخواهد بود و این مسئله درمطالعه های متعدد گزارش شده است.

هـ)زمان طول کشیده تا رساندن بیمار به بیمارستان:

با توجه به اینکه ممکن است عقرب هنگام نیش زدن سم خود را به لایه های زیر پوست یا عمیق تراز آن وارد کند و این سم برای ایجاد علائم سیستمیک باید جذب خون شود و به مراکز مختلف برسد؛ بنابراین، بیمارباید هرچه زودتر به درمانگاه یا بیمارستان مراجعه نماید و درمان مناسب برای وی صورت بگیرد تا خطرمرگ و میرکمتر شود.

و)وجود علائم سیستمیک:

علائم سیستمیک مانند تشنج، همولیزشدید، تورم شدید ناحیه ی سرو گردن، برافروختگی و رنگ قرمز تیره ی چشم ها و صورت، تهوع و استفراغ شدید و خونی،علائم نارسایی کلیه ها، آریتمی قلبی، پسیکوز دائم، پریاپسیم، استرابیسم، دیسترس تنفسی، اسهال و استفراغ شدید،سیانوز،اسپاسم شدید حنجره، کاهش شدید فشارخون و ایست قلبی تنفسی که درتمام این موارد لازم است بیمار در ICU بستری شود و علاوه بردرمان های معمولی عقرب گزیدگی اقدام های درمانی بیشتر برای آنها انجام شود که در قسمت های بعدی توضیح داده خواهد شد.
می توان درمان مسمومیت با سم عقرب را با درنظر گرفتن موارد بالا و نوع عقرب (سمی یا غیرسمی)به طورخلاصه برمبنای درمان موضعی و درمان سیستمیک انجام داد.
الف)درمان موضعی گزش عقرب هایی که طبق شواهد و بررسی های انجام شده سم آنها بی خطر بوده و تاکنون عوارضی ایجاد نکرده است.(مانند عقرب مزبوتوس اوپوس یا عقرب آندرکتنوس اوپوس).در این عقرب ها درد محل نیش مهم ترین عاملی است که بیمار را فوری نزد پزشک یا به درمانگاه ها می آورد و این یافته ی مهمی است که این عقرب را از عقرب خطرناک گادیم یا همیسکرپیوس لپتوروس متمایز می کند؛زیرا در گزش این عقرب درد در ناحیه ی گزش وجود ندارد و باعث می شود که بیمار دیر نزد پزشک برود.
سایر علائم این گونه عقرب ها ممکن است تشنگی شدید، خشکی دهان، سرگیجه، تهوع خفیف، عرق کردن، سردرد، بی قراری و ناآرامی خفیف باشد که شاید به علت فشارهای روانی و ترس از عقرب گزیدگی و در مواردی نیز
تحریک سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک باشد.این نشانه ها با اطمینان دادن به بیمار و اطرافیان وی و تسکین درد از بین می روند.درمان این دسته از بیماران پس از رفع نگرانی آنها در صورتی که درد محل نیش ادامه داشته باشد، عبارت از تزریق 2 تا 3 میلی لیتر لیدوکائین 1 یا 2 درصد با یا بدون اپی نفرین درمحل گزیدگی است.
اقدام دیگری لازم نیست و پس از اطمینان دادن به بیمار و اطرافیان وی و تسکین درد می توان بیمار را بدون اقدام خاص دیگر و یا توصیه به پیگیری مرخص کرد.
ب)درمان موضعی گزش عقرب های سمی که سم آنها ممکن است علائم مسمومیت شدید و سیستمیک ایجاد کند.
در این حالت،راههای مختلفی از قبیل تیغ زدن، مکیدن محل نیش، گذاشتن کیسه ی یخ یا برفک یخچال، بستن تورنیکه، برداشتن محل نیش، بستن قسمت بالای محل نیش، سوزاندن محل نیش و غیره توسط محققان مختلف پیشنهاد شده است.ولی درعمل تنها راه مؤثر که ممکن است به بیمار کمک نماید، برداشتن محل نیش درصورتی است که بیمار درساعت اول پس از نیش خوردن و به علت درد شدید (مانند نیش عقرب آندرکتنوس کراسیکودا یا 24 ساعت و حداکثر 48 ساعت و بدون علائم مسمومیت شدید (مانند نیش عقرب همیسکرپیوس لپتوروس)مراجعه کرده باشد.برداشتن محل نیش دراندازه ی 0/5×0/5 سانتی متر و عمق 0/5 سانتی متر در شرایط استریل انجام می شود.
دربیمارستان ابوذر اهواز وابسته به دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور، تحقیق کوچکی توسط نگارنده درباره ی بیماران انجام گرفته و مشاهده شده است که به علت بزرگ بودن نیش عقرب آندرکتنوس کراسیکودا عقرب سیاه بزرگ و سایر عقرب های سمی با نیش بزرگ،درمحل نیش درد شدید ایجاد می شود.
عقرب نیش خود را عمیق به بدن طعمه وارد می کند و بیمار به علت درد شدید فوری به مرکزبهداشتی درمانی مراجعه می کند.
برای جلوگیری از علائم شدید که گاهی ممکن است به عوارض خطرناک منجر شوند،اگربیماردرساعت اول نیش خوردن مراجعه کرده و علائم سیستمیک دروی ایجاد نشده باشد،شاید بتوان از برداشتن محل نیش استفاده کرد.ولی تاکنون دراین مورد تحقیقی انجام نشده است.با توجه به اینکه ضدسم های موجود اثرخوبی روی این نوع عقرب دارند؛ بنابراین، علاوه، بر تسکین درد محل نیش با تزریق 2 تا 3 میلی لیتر لیدوکائین 1 تا 2 درصد و تجویزسرم ضد عقرب گزیدگی بیماررا بستری کنید.درصورتی که پس از 24 تا 48 ساعت علائم سیستمیک در وی دیده نشود، می توان وی را مرخص کرد.
درباره ی عقرب های سمی که در محل نیش درد ندارند (مانند همیسکرپیوس لپتوروس)،درصورتی که در 24 تا 48 ساعت اول و بدون علائم سیستمیک مراجعه کنند،چون جذب سم این نوع عقرب ها کند است و علائم خطرناک ممکن است حتی تا یک هفته بعد هم پیدا بشوند؛ بنابراین، برداشتن محل نیش به طول و عرض 1 تا 2 سانتی متر و به عمق حداکثر 0/5 سانتی متر(به شرطی که محل نیش در جاهایی مثل صورت نباشد)توصیه می شود.البته برای این کار باید رضایت کامل بیمار و والدین وی گرفته شود.برداشتن محل نیش در کودکان و بیماران کوچک و کم سن و سال که خطر سم عقرب برای آنها بیشتر و محل نیش روی شکم،ران ها، دست ها، تنه و گردن باشد، ممکن است انجام شود.
نتیجه ی بررسی های انجام شده دربیمارستان ابوذر نشان داده که این اقدام مفید بوده است.درصورتی که محل نیش بعداً زخم یا دچار گانگرن شود (با هر نوع عقرب)،اقدام های درمانی برای زخم بیماران باید انجام شود.
ج)درمان سیستمیک:برای بیمارانی که به علت سم ضدعقرب دچار علائم سیستمیک می شوند،نحوه ی درمان بر مبنای شدت علائم و وجود علائم دستگاه عصبی ـ مرکزی، قلبی ـ ریوی، همولیز، استفراغ خونی و اسپاسم شدید حنجره در نظرگرفته می شود.درصورتی که بیمار مراجعه کننده با عقربی گزیده شده باشد که سم آن ایجاد مسمومیت می کند،باید اورا بستری کرد.با در نظر گرفتن شدت مسمومیت،علاوه بر تجویز سرم ضد عقرب گزیدگی موجود، نسبت به بررسی وضعیت عمومی بیمار و احتمال ایجاد همولیزشدید دقت کرده و آزمایش ادرار،حداکثر هر 3 ساعت یک بار از نظر وجود هموگلوبین ،انجام شود.

بهبودی بیمارپس از یک هفته بستری

مقدار سرم ضد عقرب گزیدگی به شدت مسمومیت بستگی دارد.دراغلب موارد تجویز یک یا دو آمپول عضلانی یا وریدی کافی است.درموارد مسمومیت شدید،تأخیر در درمان یا گزش عقرب سیاه می توان تا 6 آمپول سرم ضد عقرب گزیدگی تجویز کرد.تزریق داخل وریدی در موارد شدید و فوری است و باید با احتیاط و مراقبت های پزشکی انجام شود.نیش عقرب آندرکتنوس کراسیکودا ممکن است به علت کاهش کلسیم بدن تشنج ایجاد کند. با تجویز 10 میلی گرم گلوکونات کلسیم به ازای هرکیلولگرم وزن بدن به صورت وریدی و کنترل ضربان قلب،می توان در 5 تا 10 دقیقه تشنج را کنترل کرد.

موارد احتیاط در تزریق سرم ضد عقرب گزیدگی

1-با اینکه این سرم تصفیه شده و عاری از مواد ناخالص است،خطر شوک به خصوص در افراد حساس منتفی نیست.
2-هنگام تزریق سرم،1 میلی لیتر آدرنالین یک هزارم را در سرنگ آماده ی تزریق نموده و برای استفاده در دسترس قرار دهید.پیش و پس از تجویز سرم،باید بیمار را گرم نگه داشت.همچنین، یک ساعت پس از خاتمه ی تزریق تحت نظر و مراقبت باشد.
3-دراشخاصی که قبلاً با سرم اسب درمان شده اند،آزمایش مقدماتی با واکنش بین پوستی با تزریق 0/2 میلی لیتر از سرم ضد عقرب گزیدگی انجام می شود.بیمار به مدت 30 دقیقه تحت نظر پرشک قرار می گیرد.چنانچه در این مدت واکنشی ظاهرنشود، می توان به تزریق سرم اقدام نمود.
4-دراشخاص با سابقه ی مشکوک به تنگی نفس،اگزما و آلرژی باید ابتدا 0/2 میلی لیتر از سرم رقیق شده (به نسبت 0/1 یا 0/01)در بین پوست تزریق شود.بیمار به مدت 30 دقیقه تحت نظر باشد و چنانچه واکنشی نشان نداد،دومین تزریق به مقدار 0/2 میلی لیتر از سرم رقیق نشده درزیر پوست صورت گیرد.اگربعد از 30 دقیقه واکنشی مشاهده نشد،می توان سرم را آهسته تزریق نمود.
5-به اشخاص بدون سابقه ی آلرژی یا درمان به سرم اسب،سرم ضد عقرب گزیدگی تجویز می شود، اما اجرای بند 3 ضروری است.

تزریق داخل وریدی

استفاده از این روش فقط برای موارد شدید و فوری است و باید با مراقبت های پزشکی همراه باشد وخیلی به آهستگی صورت گیرد.

پیشگیری و درمان واکنش های حساسیتی

با تزریق آهسته،واکنش به حداقل می رسد و چه بساواکنشی مشاهده نشود، به خصوص اگرآنتی هیستامین قبل از تزریق تجویز شده باشد، باید از مصرف استروئیدها برای پیشگیری و درمان واکنش ها اجتناب شود.به استثنای موارد خاص و با تجویز پزشک:
1-واکنش های سریع ناشی از تزریق آزمایشی سرم معمولاً خفیف است ویا استراحت کامل و گرم نگه داشتن بیمار از بین می رود.تزریق زیر پوستی یا داخل ماهیچه ای آدرنالین یک هزارم به مقدار 1 یا 0/5 میلی لیتر (و در صورت لزوم تکرار آن)، واکنش های بیماری به سرعت برطرف می کند. چنانچه در هنگام تزریق سرم واکنشی ملاحظه شود،فوراً تزریق را متوقف و واکنش را به شیوه ای که ذکر شد درمان نمایید.پس از ازبین رفتن واکنش، دوباره تزریق سرم را ادامه دهید (اگرواکنش خیلی شدید باشد، ممکن است آدرنالین را به روش داخلی وریدی تجویز نمایند).
2-واکنش های تأخیری سرم نظیر تب، بثورات جلدی، دردهای مفاصل و تورم که احتمالاً 5 تا 14 روز پس از تزریق در بعضی از بیماران بروز می نماید،از راه آزمایش حساسیت قابل پیش بینی نیست.
درمان های لازم هنگام بروزهمولیز و پیدا شدن هموگلوبین در ادرار بسته به شدت تخریب گلبولهای قرمز و افت هموگلوبین
برای جلوگیری از رسوب هموگلوبین در کلیه ها و ایجاد نارسایی حاد کلیه، تجویزسرم قندی 10 درصد به مقدار 1/5 برابر مقدار نگهدارنده لازم است (150 میلی لیتر به ازای هرکیلوگرم وزن بدن برای 10 کیلوی اول، 75 میلی لیتر برای 10 کیلوی دوم و 30 میلی لیتر برای کیلوهای بعدی بدن)،در صورتی که دفع ادرار بیمار کافی باشد و علائمی دال براولیگوری در بیمار دیده نشود.درهرلیترمقدار مایعی که درنظر می گیریم، حدود 25 میلی اکی والان بی کربنات سدیم اضافه می کنیم تا ادرار را قلیایی کنیم و به این صورت از رسوب هموگلوبین در کلیه ها و ایجاد نارسایی حاد کلیه جلوگیری می کنیم.
درصورتی که به علت همولیزشدید هموگلوبین خون کاهش یابد،10 میلی لیتر از گلبولهای قرمز متراکم (1)برای هر کیلو وزن بدن استفاده می کنیم.
اگرعلائم نارسایی کلیه، بالا رفتن BUN و کراتینین ایجاد شده باشد، این کار را با گلبول های قرمزمتراکم کمتر و برای رساندن هموگلوبین خون حداکثر به مقدار10 گرم در دسی لیتر و با احتیاط انجام می دهیم.با توجه به دادن مایعات وریدی بیش از مقدارنگهدارنده، لازم است قلب و ریه بیمار مرتب کنترل شود تا نارسایی قلبی یا ادم ریوی ایجاد نشود.در صورتی که بیمار بدحال نباشد و استفراغ نداشته باشد، لازم نیست اورا در حالت روزه (N.P.O)بگذاریم بلکه توصیه می کنیم مایعات فراوان بخورد و باید مقدارحجم مایعات مصرفی را از مایع وریدی که حساب کرده بودیم کم کنیم (به ازای هر 150 میلی لیتر مایع مصرفی از راه دهان 100 میلی لیتر از مایع وریدی کم می کنیم).
درصورتی که بیماردچار همولیز شدید شود یا علائم ابتلای سیستم عصبی ـ مرکزی و اختلال گردش خون پیدا کند، تجویز کورتیکواستروئید توصیه می شود.می توان ابتدا از دگزامتازون به مقدار 1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و سپس هر6 ساعت از 0/25 تا 0/5 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن استفاده کرد.باید درنظر داشت که عوارض کورتیکواستروئیدها در بیمارایجاد نشود.
در صورتی که بیماردچار تهوع و استفراغ شدید شود، می توان هر 6 ساعت از کلرپرومازین به مقدار 0/5 ملی گرم به ازای هرکیلوگرم بدن استفاده کرد. در صورتی که بیماردچار تشنج شود، می توان از باربیتورات های (5 میلی گرم به ازای هرکیلوگرم)یا دیازپام (0/2 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم) استفاده کرد.البته باید مراقب بود که خواب آلودگی دراثرمصرف دو داروی اخیربا علائم سم عقرب تداخل پیدا نکند.
مصرف آنتی بیوتیک ها فقط وقتی لازم است که محل نیش عفونی شده باشد و گرنه برای پیشگیری از عفونت موردی ندارند.درصورتی که بیمار واکسیناسیون کامل انجام داده باشد و مشکلی از این نظر نداشته باشد، هیچ گونه اقدامی برای پیشگیری از کزاز لازم نیست.
دربعضی موارد خیلی شدید که به درمان های ذکر شده پاسخ نمی دهند و حال بیماربه طور پیش روند وخیم می شود،دیالیز صفاقی یا خونی توصیه شده است.ولی یک بیمار 13 ساله با وجود 8 مرتبه همودیالیز فوت نموده است. بنابراین، برای دیالیز نیزباید تأمل کرد و به عنوان آخرین حربه که شاید جان بیمار را نجات دهد، نسبت به آن اقدام کرد.ولی باز هم تأکید می شود، در صورتی که تمام اقدام ها مؤثر واقع نشده باشند،ازآن استفاده شود، آن هم فقط زمانی که علائم نارسایی پیش رونده ی کلیه ها وجود داشته باشد.
درصورتی که بیمار در ICU بستری شود،لازم است تمام اقدام های مربوط به بیماران بستری در ICU، علاوه بر درمان های مختلفی که گفته شد، برای او انجام شود.
نحوه ی برخورد با بیماران عقرب گزیده در الگوریتم های 1 و 2 نشان داده شده است که از آنها می توان برای درمان بیمارانی استفاده کرد که با شکایت عقرب گزیدگی مراجعه می کنند (با همراه آوردن عقرب یا بدون آن).

درمان در icu:

1- تجویز سرم ضد سم 2- تجویز گلبول های قرمز متراکم 3- قلیایی کردن ادرار 4- تجویز1.5 برابر مقدار معمول از سرم قندی هیپرتونیک 5- کنترل جذب و دفع مایعات 6- کنترل و پالایش بیمار

وسایل جایگزین در اداره پیشرفته راه هوایی

LMA:LARYNGEAL MASK AIRWAY

در برخی موارد برای اداره پیشرفته راه هوایی بیماران نمی توان از لوله تراشه استفاده کرد.این موارد شامل تمامی معیارهای انتوباسیون مشکل بیماران(کوتاهی گردن،دفورمیتی و...) می باشد.در این موارد میتوان از وسایل جایگزین برای اداره راه هوایی بیماران استفاده کرد.یکی از این وسایل LMA      می باشد که بکارگیری آن بسیار ساده تر از لوله تراشه بوده و بخوبی توسط اکثر افراد بخصوص در پیش بیمارستان توسط تکنسینهای فوریتهای پزشکی مورد استفاده قرار می گیرد.تنها عیب بزرگ این وسیله اینست که خطر آسپیراسیون برای بیمار وجود دارد وباید در دراز مدت با لوله تراشه تعویض شود.این وسیله به مانند لوله تراشه در اندازه های مختلف وجود دارد.

تصویر LMA

 روش قرار دادن آنرا در شکل زیر مشاهده می کنید.

نحوه لوله گذاری داخل تراشه و اقدامات پرستاری جهت کاهش عوارض آن همراه با کلیپ تصویری

ارسال به

مقدمه:

عوارض شناخته شده هنگام استفاده از لوله تراشه شامل عوارض حین لوله گذاری،عوارض بعد از لوله گذاری و عوارض بعد از اکستوبه کردن بیمار است. کنترل دقیق و مداوم بیمار حین لوله گذاری و بعد از آن می تواند اندکی از این عوارض بکاهد...

...تروما،لارنگواسپاسم و برونکواسپاسم :
عدم مشاهده کامل تارهای صوتی هنگام لوله گذاری ،وارد کردن لوله با فشار و خشونت ممکن است منجر به ایجاد عوارض فوق گردد...

الف-عوارض حین لوله گذاری داخل تراشه:
۱- ترس:
بیماران هوشیار ممکن است نسبت به اینتوباسیون به شدت دچار ترس شوند.
اقدامات :
بهتر است بیمار را در صورت هشیار بودن قبل از انجام پروسیجر ،کاملاً از نظر روانی آماده نمود.توضیح در مورد سایر روشهای برقراری ارتباط و در دسترس قرار دادن زنگ اخبار برای موارد ضروری و نیز اطمینان دادن به بیمار که هر زمان لازم باشد پرسنل مجرب و کارآزموده بالای سر او خواهند بود می تواند به نحو مؤثری از اضطراب بیمار بکاهد.
۲-تروما،لارنگواسپاسم و برونکواسپاسم :
عدم مشاهده کامل تارهای صوتی هنگام لوله گذاری ،وارد کردن لوله با فشار و خشونت ممکن است منجر به ایجاد عوارض فوق گردد.
اقدامات:
قبل از اینتوباسیون بیمار، کاملاً حلق و دهان از ترشحات پاک شده و باتریهای لارنگوسکوپ نیز کاملا قوی و پر نور باشد.
۳-دیس ریتمی های قلبی:
مهمترین دیس ریتمی ،برادیکاردی به دلیل تحریک عصب واگ است.
اقدامات:
پیشگیری از عوارضی مانند افت فشارخون
۴-جایگذاری غلط لوله تراشه درمری:
احتمال جایگذاری غلط لوله تراشه و وارد شدن آن به مری در هنگام لوله گذاری همیشه وجود دارد.
اقدامات:
باید به محض وارد کردن لوله ،کاف آن را باد نموده سپس توسط آمبوبگ به بیمار چند تنفس دستی داد و ضمن دادن تنفس قله های ریه های بیمار باید از نظر وجود صداهای تنفسی سمع شود ودر صورت عدم وجود صدا ،ناحیه گزیفوئید از نظر ورود هوا به داخل معده باید مورد سمع قرار گیرد . در صورت جایگذاری غلط لوله تراشه فوراً اقدام به تصحیح محل آن نمود.
۵- وارد کردن بیش از حد لوله به تراشه :
ورود بیش از حد لوله تراشه به تراشه ی بیمار که ممکن است به داخل یکی از برونش ها(غالباًبرونش راست) هدایت شود در چنین وضعیتی با پر کردن کاف لوله تراشه ،برونش دیگر بسته شده و به علت عدم تهویه دچار آتلکتازی شود.
اقدامات:
. به منظور کنترل محل جایگزینی انتهای لوله تراشه گرفتن Ray Chest X بلافاصله بعد از اینتوباسیون ضروری است ، همچنین سمع دو طرفه ی صداهای ریه هر دو ساعت و یا بعد از دادن هر گونه تغییر پوزیشن به بیمار کمک کننده است.
۶-استفراغ و آسپیراسیون احتمالی:
هنگام اینتوباسیون از راه دهان ،در صورت تحریک رفلکس gag امکان بروز استفراغ و آسپیراسیون محتویات معده به داخل تراشه وجود دارد.
اقدامات:
درصورت موجود بودن زمان بهتر است قبل از اینتوباسیون برای بیمار NGT گذاشته شده و ترشحات معده تخلیه شود.
۷-هایپوکسی به دلیل تاخیر در عملیات:
اقدامات:
بهتر است قبل از اینتوباسیون بیمار به مدت یک تا دو دقیقه توسط اکسیژن ۱۰۰% هایپر اکسیژنه شود. در صورتی که به میزان قابل توجهی افت کرده و اختلال در علائم Sao2اینتوبه کردن بیمار بیش از سی ثانیه طول بکشد و یا همودینامیک رخ دهد بایستی عملیات قطع شده و بیمار توسط آمبوبگ و ماسک با اکسیژن ۱۰۰% تهویه شود و سپس مجدداً اقدام به لوله گذاری گردد.
۸-ترومای راه هوایی فوقانی:
یکی از تروماهای شایع ،صدمه به دندنهای بیمار است و خونریزی و شکستگی تیغه بینی از عوارض لوله گذاری با فشار از راه بینی است.
اقدامات :
جهت پیشگیری از این صدمه باید دقت شود که هرگز از دندانهای بالای بیمار به عنوان اهرم جهت بالا کشیدن تیغه لارنگوسکوپ حین لوله گذاری استفاده نشود.

ب) عوارض اینتوبا سیون زمانی که لوله در محل خود قرار دارد:
۱- انسداد لوله تراشه:
به دلیل تجمع ترشحات غلیظ ،پلاک ناشی از ترشحات خشک شده ،خم شدن لوله وگاز گرفتن لوله به وسیله بیمار اتفاق افتاده و ممکن است باعث تهویه ناکافی شود.
اقدامات:
• به منظور پیشگیری از خمیدگی لوله تراشه،سر بیمار در وضعیت طبیعی قرار گرفته و از خم شدن گردن جلوگیری به عمل آید.
• لوله های ونتیلاتور باید توسط بالش حمایت شوند.
•به منظور پیشگیری از گاز گرفتگی، باید از Air way استفاده نمود
• برای پیشگیری از ایجاد فتق کاف لوله تراشه بر روی انتهای لوله ،از پر کردن بیش از حد کاف اجتناب کرد.
• جهت جلوگیری از تجمع ترشحات و تشکیل پلاک در داخل لوله تراشه،ساکشن دقیق و منظم امری ضروری است.
• برقراری رطوبت کافی راه های هوایی
• گزارش هر گونه اشکال در عبور دادن کاتتر ساکشن در لوله تراشه
• در صورت عدم موفقیت برای باز کردن راه هوایی ،تعویض لوله تراشه به موقع و طبق روتین
۲- نشت از کاف :
پر نشدن بالون پس از تزریق هوا ،توانائی بیمار به صحبت کردن بیمار بعد از پر شدن کاف و شنیده شدن نشت هوا درلارنکس در هنگام تنفس با فشار مثبت از علائم نشت کاف می باشد .
اقدامات:
برای جلوگیری از خطر آسپیراسیون ،باید بیمار مجدداً اینتوبه شود.

۳- آسیب راه های هوایی فوقانی:
به صورت زخم،نکروز و تنگی نای در اثر فشار زیاد کاف به دیواره تراشه،عفونت در اثر سایز نامناسب لوله تراشه و مدت طولانی اینتوباسیون اتفاق می افتد.
اقدامات:
• برای پیشگیری از زخم فشاری در کنار لب باید پوزیشن لوله در داخل دهان لااقل هر ۲۴ ساعت یک بار تغییر نماید و یک گاز تا شده بین لوله تراشه و گوشه لب ها قرار داد.
• دهانشویه رقیق به منظور جلوگیری از تجمع پاتوژن های دهان در راه هوایی ضروری است.
• برای پیشگیری از صدمات سایشی،حرکات سر به خصوص خم شدن به جلو و عقب باید با حداقل میزان انجام شود.
• استفاده از یک لوله تراشه با سایز مناسب.
• برای پیشگیری از صدمات گلوت ،بعداز گذشت ۱۰ روز از اینتوباسیون باید اقدام به گذاشتن لوله تراکستومی صورت گیرد.
• کنترل فشار کاف هر ۸ ساعت که نباید بیش از mmHg  ۲۰-۱۵ باشد و هر یک ساعت بعد از ساکشن کامل دهان و حلق ،کاف لوله تراشه به مدت ۵ دقیقه خالی شود.
۴- آسیب به تراشه:
عوامل مؤثر در آسیب تراشه شامل عفونت،مدت زمان اینتوباسیون،سایز نامناسب لوله تراشه ،جایگذاری غلط لوله تراشه، سایز کاف، انعطاف پذیری، شکل و فشار داخل کاف و بالاخره هیپوتانسیون می باشد.
اقدامات :
به منظور به حداقل رساندن فشار کاف بر تراشه ،اقدامات مربوط به آسیب راه های هوایی کمک کننده است.
۵- خونریزی:
هموراژی از اطراف لوله و نبض دار شدن آن که دلیل بر آسیب یا پاره شدن شریان بی نام (Innominate )توسط انتهای لوله تراشه است.
اقدامات :
پوزیشن لوله را درست کرده و از لوله باریکتر و کوتاهتر استفاده کرده و در صورت بروز خونریزی سریعاًکاف را پر باد کرده و به پزشک اطلاع می دهیم. راه حل نهایی برای این مشکل ،جراحی است.
۶- عفونت :
با توجه به حذف مکانیسم های دفاعی راه هوایی فوقانی احتمال بروز عفونت افزایش می یابد.
اقدامات :
• ساکشن راههای هوایی با روش کاملاً استریل و هر بار با یک کاتتر تازه صورت گیرد.
• لوله ها و مخزن مرطوب کننده و بخور دستگاه ونتیلاتور هر ۲۴ ساعت تعویض گردد،آب جمع شده درلوله های ونتیلاتور تخلیه شده و مراقبت گردد تا به راه هوایی بیمار وارد نشود.
• هر ۴ ساعت جهت پیشگیری از عفونت های حلق و دهان ،دهانشویه لازم است.
• وجود ترشحات رنگی و بدبو و یا بالا رفتن درجه حرارت ممکن است دلیلی برای ایجاد عفونت ریوی باشد که کشت و آنتی بیوگرام از ترشحات جهت شناسایی میکروارگانیسم ها ضروری است.
۷- اکستوبه کردن اتفاقی توسط بیمار :
موقعیت هایی که بیمار را در معرض اکستوبه شدن اتفاقی قرار می دهند شامل :ایجاد کشیدگی در لوله توسط ضربه و حرکات تند و سریع سر ،هنگام تغییر شیفت ،در شیفتهای شب که تعداد پرسنل کم است و تاخیر در اکستوبه کردن بیماری که آماده در آوردن لوله است اما باید برای دستور پزشک صبر کند.
اقدامات :
برای پیشگیری از این وضعیت بیمار را دقیقاًتحت نظارت و کنترل قرار داده و در صورت خروج لوله با حفظ آرامش سر را به عقب و چانه را تا بالا کشیده و با آمبوبگ به بیمار تنفس داده و وضعیت را جهت اینتوباسیون مجدد به پزشک گزارش دهید.

ج-عوارض بعد از اکستوبه کردن بیمار :
۱- اسپاسم یا ادم لارنکس :
جزء عوارض فوری بعد از اکستوبه کردن بیمار است که به طور بالقوه منجر به انسداد راه هوایی می گردد.
اقدامات :
استفاده از هیدرو کورتیزون جهت کاهش ادم لارنکس می تواند مؤثر باشد در غیر این صورت اینتوباسیون مجدد لازم است .
۲- استریدور و خشونت صدا :
به طور موقت بوده و در عرض یکی دو هفته از بین می رود.
۳- تشکیل گرانولومای لارنکس و تراشه :
باعث تنگی و یا انسداد راه هوایی می گردد.
اقدامات :
در زمان اینتوبه بودن بیمار ترشحات بالای کاف را مرتباًساکشن کرده تا باعث التهاب شیمیایی و واکنش بافتی اطراف ناحیه تماس با لوله تراشه نشود .
۴- گشاد شدن تراشه و تراکئو مالا سیا :
به دنبال اینتوباسیون طولانی مدت اتفاق می افتد .
۵- تنگی لارنکس :
صدمات در سطح گلوت و زیر گلوت جزء جدی ترین صدمات اینتوباسیون هستند .
اقدامات :
با انتخاب لوله تراشه مناسب ،پر کردن صحیح کاف ،کوتاه کردن زمان اینتوبه ،پیشگیری از بروز عفونت و جلوگیری از حرکت لوله تراشه می توان این عارضه را به حد اقل رسانید.
۶- پارزی یا فلج تارهای صوتی :
آسیب به عصب حنجره ممکن است منجر به فلج تارهای صوتی شود .
اقدامات :
چنین بیمارانی باید از نظر آسپیراسیون احتمالی و یا انسداد راه هوایی فوقانی تحت کنترل قرار گرفته و از نظر رفلکس بلع ارزیابی شوند.

---

کلیپ آموزش اینتوبه کردن-انیمیشن

نحوه انجام اینتوبه باLMA- اتاق عمل

آموزش لوله گذاری -در اتاق عمل