عقرب گزیدگی
|
|
| درمان فرد عقرب گزیده به عوامل متعددی بستگی دارد که این عوامل در موفقیت یا شکست درمان و عوارض پس از عقرب گزیدگی تأثیرمستقیم یا غیر مستقیم دارند.عوامل مؤثر در درمان عقرب گزیدگی را می توان به صورت زیر در نظر گرفت و با توجه به هرکدام از آنها پیش آگهی عقرب گزیدگی و عوارض حاصل از آن را پیش بینی کرد و درمان مناسب را انجام داد. عوامل مؤثر در درمان عقرب گزیدگی ....... |
الف)نوع عقرب: تمام عقرب های سمی نیستند و در تمام دنیا عقرب سمی هرمنطقه ای با توجه به سابقه ی افراد عقرب گزیده و عوارض آن شناخته شده هستند.بنابراین، درمان عقرب گزیدگی را باید برمبنای سمی یا غیرسمی بودن عقرب درنظر گرفت. ب)زمان نیش زدن (شب یا روز): ج)محل نیش: د)سن بیمار: هـ)زمان طول کشیده تا رساندن بیمار به بیمارستان: و)وجود علائم سیستمیک: بهبودی بیمارپس از یک هفته بستری موارد احتیاط در تزریق سرم ضد عقرب گزیدگی تزریق داخل وریدی پیشگیری و درمان واکنش های حساسیتی درمان در icu:
می توان درمان مسمومیت با سم عقرب را با درنظر گرفتن موارد بالا و نوع عقرب (سمی یا غیرسمی)به طورخلاصه برمبنای درمان موضعی و درمان سیستمیک انجام داد.
الف)درمان موضعی گزش عقرب هایی که طبق شواهد و بررسی های انجام شده سم آنها بی خطر بوده و تاکنون عوارضی ایجاد نکرده است.(مانند عقرب مزبوتوس اوپوس یا عقرب آندرکتنوس اوپوس).در این عقرب ها درد محل نیش مهم ترین عاملی است که بیمار را فوری نزد پزشک یا به درمانگاه ها می آورد و این یافته ی مهمی است که این عقرب را از عقرب خطرناک گادیم یا همیسکرپیوس لپتوروس متمایز می کند؛زیرا در گزش این عقرب درد در ناحیه ی گزش وجود ندارد و باعث می شود که بیمار دیر نزد پزشک برود.
سایر علائم این گونه عقرب ها ممکن است تشنگی شدید، خشکی دهان، سرگیجه، تهوع خفیف، عرق کردن، سردرد، بی قراری و ناآرامی خفیف باشد که شاید به علت فشارهای روانی و ترس از عقرب گزیدگی و در مواردی نیز
تحریک سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک باشد.این نشانه ها با اطمینان دادن به بیمار و اطرافیان وی و تسکین درد از بین می روند.درمان این دسته از بیماران پس از رفع نگرانی آنها در صورتی که درد محل نیش ادامه داشته باشد، عبارت از تزریق 2 تا 3 میلی لیتر لیدوکائین 1 یا 2 درصد با یا بدون اپی نفرین درمحل گزیدگی است.
اقدام دیگری لازم نیست و پس از اطمینان دادن به بیمار و اطرافیان وی و تسکین درد می توان بیمار را بدون اقدام خاص دیگر و یا توصیه به پیگیری مرخص کرد.
ب)درمان موضعی گزش عقرب های سمی که سم آنها ممکن است علائم مسمومیت شدید و سیستمیک ایجاد کند.
در این حالت،راههای مختلفی از قبیل تیغ زدن، مکیدن محل نیش، گذاشتن کیسه ی یخ یا برفک یخچال، بستن تورنیکه، برداشتن محل نیش، بستن قسمت بالای محل نیش، سوزاندن محل نیش و غیره توسط محققان مختلف پیشنهاد شده است.ولی درعمل تنها راه مؤثر که ممکن است به بیمار کمک نماید، برداشتن محل نیش درصورتی است که بیمار درساعت اول پس از نیش خوردن و به علت درد شدید (مانند نیش عقرب آندرکتنوس کراسیکودا یا 24 ساعت و حداکثر 48 ساعت و بدون علائم مسمومیت شدید (مانند نیش عقرب همیسکرپیوس لپتوروس)مراجعه کرده باشد.برداشتن محل نیش دراندازه ی 0/5×0/5 سانتی متر و عمق 0/5 سانتی متر در شرایط استریل انجام می شود.
دربیمارستان ابوذر اهواز وابسته به دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور، تحقیق کوچکی توسط نگارنده درباره ی بیماران انجام گرفته و مشاهده شده است که به علت بزرگ بودن نیش عقرب آندرکتنوس کراسیکودا عقرب سیاه بزرگ و سایر عقرب های سمی با نیش بزرگ،درمحل نیش درد شدید ایجاد می شود.
عقرب نیش خود را عمیق به بدن طعمه وارد می کند و بیمار به علت درد شدید فوری به مرکزبهداشتی درمانی مراجعه می کند.
برای جلوگیری از علائم شدید که گاهی ممکن است به عوارض خطرناک منجر شوند،اگربیماردرساعت اول نیش خوردن مراجعه کرده و علائم سیستمیک دروی ایجاد نشده باشد،شاید بتوان از برداشتن محل نیش استفاده کرد.ولی تاکنون دراین مورد تحقیقی انجام نشده است.با توجه به اینکه ضدسم های موجود اثرخوبی روی این نوع عقرب دارند؛ بنابراین، علاوه، بر تسکین درد محل نیش با تزریق 2 تا 3 میلی لیتر لیدوکائین 1 تا 2 درصد و تجویزسرم ضد عقرب گزیدگی بیماررا بستری کنید.درصورتی که پس از 24 تا 48 ساعت علائم سیستمیک در وی دیده نشود، می توان وی را مرخص کرد.
درباره ی عقرب های سمی که در محل نیش درد ندارند (مانند همیسکرپیوس لپتوروس)،درصورتی که در 24 تا 48 ساعت اول و بدون علائم سیستمیک مراجعه کنند،چون جذب سم این نوع عقرب ها کند است و علائم خطرناک ممکن است حتی تا یک هفته بعد هم پیدا بشوند؛ بنابراین، برداشتن محل نیش به طول و عرض 1 تا 2 سانتی متر و به عمق حداکثر 0/5 سانتی متر(به شرطی که محل نیش در جاهایی مثل صورت نباشد)توصیه می شود.البته برای این کار باید رضایت کامل بیمار و والدین وی گرفته شود.برداشتن محل نیش در کودکان و بیماران کوچک و کم سن و سال که خطر سم عقرب برای آنها بیشتر و محل نیش روی شکم،ران ها، دست ها، تنه و گردن باشد، ممکن است انجام شود.
نتیجه ی بررسی های انجام شده دربیمارستان ابوذر نشان داده که این اقدام مفید بوده است.درصورتی که محل نیش بعداً زخم یا دچار گانگرن شود (با هر نوع عقرب)،اقدام های درمانی برای زخم بیماران باید انجام شود.
ج)درمان سیستمیک:برای بیمارانی که به علت سم ضدعقرب دچار علائم سیستمیک می شوند،نحوه ی درمان بر مبنای شدت علائم و وجود علائم دستگاه عصبی ـ مرکزی، قلبی ـ ریوی، همولیز، استفراغ خونی و اسپاسم شدید حنجره در نظرگرفته می شود.درصورتی که بیمار مراجعه کننده با عقربی گزیده شده باشد که سم آن ایجاد مسمومیت می کند،باید اورا بستری کرد.با در نظر گرفتن شدت مسمومیت،علاوه بر تجویز سرم ضد عقرب گزیدگی موجود، نسبت به بررسی وضعیت عمومی بیمار و احتمال ایجاد همولیزشدید دقت کرده و آزمایش ادرار،حداکثر هر 3 ساعت یک بار از نظر وجود هموگلوبین ،انجام شود.
2-هنگام تزریق سرم،1 میلی لیتر آدرنالین یک هزارم را در سرنگ آماده ی تزریق نموده و برای استفاده در دسترس قرار دهید.پیش و پس از تجویز سرم،باید بیمار را گرم نگه داشت.همچنین، یک ساعت پس از خاتمه ی تزریق تحت نظر و مراقبت باشد.
3-دراشخاصی که قبلاً با سرم اسب درمان شده اند،آزمایش مقدماتی با واکنش بین پوستی با تزریق 0/2 میلی لیتر از سرم ضد عقرب گزیدگی انجام می شود.بیمار به مدت 30 دقیقه تحت نظر پرشک قرار می گیرد.چنانچه در این مدت واکنشی ظاهرنشود، می توان به تزریق سرم اقدام نمود.
4-دراشخاص با سابقه ی مشکوک به تنگی نفس،اگزما و آلرژی باید ابتدا 0/2 میلی لیتر از سرم رقیق شده (به نسبت 0/1 یا 0/01)در بین پوست تزریق شود.بیمار به مدت 30 دقیقه تحت نظر باشد و چنانچه واکنشی نشان نداد،دومین تزریق به مقدار 0/2 میلی لیتر از سرم رقیق نشده درزیر پوست صورت گیرد.اگربعد از 30 دقیقه واکنشی مشاهده نشد،می توان سرم را آهسته تزریق نمود.
5-به اشخاص بدون سابقه ی آلرژی یا درمان به سرم اسب،سرم ضد عقرب گزیدگی تجویز می شود، اما اجرای بند 3 ضروری است.
1-واکنش های سریع ناشی از تزریق آزمایشی سرم معمولاً خفیف است ویا استراحت کامل و گرم نگه داشتن بیمار از بین می رود.تزریق زیر پوستی یا داخل ماهیچه ای آدرنالین یک هزارم به مقدار 1 یا 0/5 میلی لیتر (و در صورت لزوم تکرار آن)، واکنش های بیماری به سرعت برطرف می کند. چنانچه در هنگام تزریق سرم واکنشی ملاحظه شود،فوراً تزریق را متوقف و واکنش را به شیوه ای که ذکر شد درمان نمایید.پس از ازبین رفتن واکنش، دوباره تزریق سرم را ادامه دهید (اگرواکنش خیلی شدید باشد، ممکن است آدرنالین را به روش داخلی وریدی تجویز نمایند).
2-واکنش های تأخیری سرم نظیر تب، بثورات جلدی، دردهای مفاصل و تورم که احتمالاً 5 تا 14 روز پس از تزریق در بعضی از بیماران بروز می نماید،از راه آزمایش حساسیت قابل پیش بینی نیست.
درمان های لازم هنگام بروزهمولیز و پیدا شدن هموگلوبین در ادرار بسته به شدت تخریب گلبولهای قرمز و افت هموگلوبین
برای جلوگیری از رسوب هموگلوبین در کلیه ها و ایجاد نارسایی حاد کلیه، تجویزسرم قندی 10 درصد به مقدار 1/5 برابر مقدار نگهدارنده لازم است (150 میلی لیتر به ازای هرکیلوگرم وزن بدن برای 10 کیلوی اول، 75 میلی لیتر برای 10 کیلوی دوم و 30 میلی لیتر برای کیلوهای بعدی بدن)،در صورتی که دفع ادرار بیمار کافی باشد و علائمی دال براولیگوری در بیمار دیده نشود.درهرلیترمقدار مایعی که درنظر می گیریم، حدود 25 میلی اکی والان بی کربنات سدیم اضافه می کنیم تا ادرار را قلیایی کنیم و به این صورت از رسوب هموگلوبین در کلیه ها و ایجاد نارسایی حاد کلیه جلوگیری می کنیم.
درصورتی که به علت همولیزشدید هموگلوبین خون کاهش یابد،10 میلی لیتر از گلبولهای قرمز متراکم (1)برای هر کیلو وزن بدن استفاده می کنیم.
اگرعلائم نارسایی کلیه، بالا رفتن BUN و کراتینین ایجاد شده باشد، این کار را با گلبول های قرمزمتراکم کمتر و برای رساندن هموگلوبین خون حداکثر به مقدار10 گرم در دسی لیتر و با احتیاط انجام می دهیم.با توجه به دادن مایعات وریدی بیش از مقدارنگهدارنده، لازم است قلب و ریه بیمار مرتب کنترل شود تا نارسایی قلبی یا ادم ریوی ایجاد نشود.در صورتی که بیمار بدحال نباشد و استفراغ نداشته باشد، لازم نیست اورا در حالت روزه (N.P.O)بگذاریم بلکه توصیه می کنیم مایعات فراوان بخورد و باید مقدارحجم مایعات مصرفی را از مایع وریدی که حساب کرده بودیم کم کنیم (به ازای هر 150 میلی لیتر مایع مصرفی از راه دهان 100 میلی لیتر از مایع وریدی کم می کنیم).
درصورتی که بیماردچار همولیز شدید شود یا علائم ابتلای سیستم عصبی ـ مرکزی و اختلال گردش خون پیدا کند، تجویز کورتیکواستروئید توصیه می شود.می توان ابتدا از دگزامتازون به مقدار 1 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و سپس هر6 ساعت از 0/25 تا 0/5 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن استفاده کرد.باید درنظر داشت که عوارض کورتیکواستروئیدها در بیمارایجاد نشود.
در صورتی که بیماردچار تهوع و استفراغ شدید شود، می توان هر 6 ساعت از کلرپرومازین به مقدار 0/5 ملی گرم به ازای هرکیلوگرم بدن استفاده کرد. در صورتی که بیماردچار تشنج شود، می توان از باربیتورات های (5 میلی گرم به ازای هرکیلوگرم)یا دیازپام (0/2 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم) استفاده کرد.البته باید مراقب بود که خواب آلودگی دراثرمصرف دو داروی اخیربا علائم سم عقرب تداخل پیدا نکند.
مصرف آنتی بیوتیک ها فقط وقتی لازم است که محل نیش عفونی شده باشد و گرنه برای پیشگیری از عفونت موردی ندارند.درصورتی که بیمار واکسیناسیون کامل انجام داده باشد و مشکلی از این نظر نداشته باشد، هیچ گونه اقدامی برای پیشگیری از کزاز لازم نیست.
دربعضی موارد خیلی شدید که به درمان های ذکر شده پاسخ نمی دهند و حال بیماربه طور پیش روند وخیم می شود،دیالیز صفاقی یا خونی توصیه شده است.ولی یک بیمار 13 ساله با وجود 8 مرتبه همودیالیز فوت نموده است. بنابراین، برای دیالیز نیزباید تأمل کرد و به عنوان آخرین حربه که شاید جان بیمار را نجات دهد، نسبت به آن اقدام کرد.ولی باز هم تأکید می شود، در صورتی که تمام اقدام ها مؤثر واقع نشده باشند،ازآن استفاده شود، آن هم فقط زمانی که علائم نارسایی پیش رونده ی کلیه ها وجود داشته باشد.
درصورتی که بیمار در ICU بستری شود،لازم است تمام اقدام های مربوط به بیماران بستری در ICU، علاوه بر درمان های مختلفی که گفته شد، برای او انجام شود.
نحوه ی برخورد با بیماران عقرب گزیده در الگوریتم های 1 و 2 نشان داده شده است که از آنها می توان برای درمان بیمارانی استفاده کرد که با شکایت عقرب گزیدگی مراجعه می کنند (با همراه آوردن عقرب یا بدون آن).