ارزيابي صحنه حادثه

ارزيابي اوليه

حدس كلي در مورد وضعيت بيمار

ارزيابي وضعيت هوشياري

ارزيابي راه هوايي

ارزيابي تنفس

ارزيابي گردش خون

تشخيص بيماراني كه انتقال سريع آنها در اولويت است .

 

بيماران طبي

بيماران ترومايي


گرفتن شرح حال و

انجام معاينه فيزيكي هدفدار

گرفتن شرح حال و

انجام معاينه فيزيكي هدفدار


 

انجام معانيه

فيزيكي جزء‌ به جزء


ارزيابي حين انتقال بيمار

تفاوت بين بيماران طبي و ترومايي :

شما بعنوان يك تكنسين پايه فوريتهاي پزشكي بر بالين بيماران فراوان با مشكلات متعدد اعزام مي شويد . برخي از اين بيماران مشكلاتي دارند كه ربطي به تروما يا تصادف ندارد . اين دسته از بيماران ، طبي مي باشند . ( بعنوان مثال : بيماراني با درد قفسه سينه يا مشكل تنفس )‌.

دسته ديگر بيماراني مي باشند كه در يك حادثه مثل سقوط از بلندي ،‌تصادف وسايل نقليه يا اصابت گلوله دچار آسيب شده اند . اين دسته از بيماران ترومايي مي باشند .

درچنين شرايطي تفاوت بين بيماران ترومايي و طبي واضح مي باشد . اگر به نظر مي رسد مشكل اوليه مربوط به تروما باشد شما ميتوانيد بدترين شرايط را در نظر گرفته و شروع به درمان آنها كنيد مثل بي حركت كردن ستون فقرات .

با اين وجود امكان افتراق كامل بين اين دو دسته بيمار هميشه وجود ندارد . بعنوان نمونه ، بيماري كه سابقه بيماري رواني دارد و از بلندي سقوط كرده است بسيار واضح است كه بعنوان يك بيمار ترومايي درمان شود . ولي امكان دارد علت سقوط او وجود يك بيماري طبي ، نظير سنكوپ ،‌سكته مغزي ياحتي حمله قلبي باشد . بنا براين توجه داشته باشيد كه قبل از اينكه ارزيابي خود را به پايان برسانيد به راحتي بيماران را جزو دسته ترومايي يا طبي قرار ندهيد .

مراحل ارزيابي نبايد شما را به سمت افتراق فوري بين بيماران طبي و ترومايي سوق دهد . بهتر است مراحل ارزيابي را با فرض اينكه تمام بيماران ميتوانند مشكل طبي و ترومايي را با هم داشته باشند شروع كنيد .

طي مراحل ارزيابي ، شما يافته هاي بيشتري در مورد مشكل بيمارتان چه طبي چه ترومايي به دست خواهيد آورد و بر اساس اين يافته ها ، شروع به درمان بيمار خواهيد كرد . اين روش ارزيابي ، ساده تر و مطمئن تر از روشي است كه ارزيابي خود را با حدس اينكه ، يك بيمار ترومايي است يا طبي شروع كنيد .

اين نحوه ارزيابي ،‌به شما شانس بررسي يك تصوير بزرگ را مي دهد قبل از اينكه روي مشكلات اختصاصي بيمار متمركز شويد . بنا براين از تمام حواس خود براي بررسي صحنه و بيمار استفاده كنيد .

گام اول شما در مراقبت از هر بيمار توجه به يافتن و درمان شرايط تهديد كننده حيات ميباشد.(

گذشته از تمام اين مباحث ،‌شما بايد سوالات زير را از خود بپرسيد و پاسخ دهيد .

- آيا بيمار تغييرات سطح هوشياري دارد ؟

- آيا بيمار دچار انسداد راه هوايي مي باشد ؟

- آيا بيمار مشكل تنفسي دارد ؟

- آيا بيمارگردش خون ناكافي دارد ؟

- آيا بيمار در خطر ايجاد هر يك از مشكلات بالا مي باشد‌؟

- آيا بيمار در خطر تروماي طناب نخاعي ميباشد ؟

اگر پاسخ به هر يك از اين سوالات مثبت است ،‌شما بايد با هر يك از اقدامات زير سريعاً‌ شروع به رفع شرايط تهديد كننده حيات كنيد :

باز كردن راه هوايي ،‌تهويه كمكي ، ‌دادن اكسيژن كمكي ،‌كنترل خونريزي شديد ،‌بي حركت كردن ستون مهره ها ، ‌فراهم كردن شرايط انتقال ،تماس با تيم مراقبتهاي حمايتي پيشرفته جهت كمك يا سپردن مسئوليت مراقبت از بيمار به آنها .

نكات قابل توجه تكنسين پايه فوريتهاي پزشكي :

مردم هنگام بدترين لحظات زندگيشان با 115 تماس مي گيرند .

درچنين مواقعي آنها ممكن است به دليل يك بيماري يا تروماي جدي با 115 تماس بگيرند يا به دليل اينكه بيمار يا يكي از اعضاي خانواده دچار ترس شديد ،‌يا پرخاشگري شده و ياقابل كنترل نمي باشد و مشكل خفيف تر و مزمن تري دارد .

بيماران معمولاً خسته‌‌‌ ،‌‌ ضعيف ،‌مضطرب ،‌عصباني يا غمگين هستند و خانواده آنها اغلب در تمام يا قسمتي از اين مشكلات سهيم مي باشند .

بيماروخانواده از شما انتظاردارند كه به آنها آرامش دهيد ،‌ شرايط را كنترل كنيد و مشكلات ‌(‌چه روحی چه طبي ‌)‌ را حل كنيد .

در خيلي از موارد مهارتهاي خوب ارتباط برقرار كردن به اندازه مهارتهاي تكنيكي اهميت دارد . هر يك از مراحل ارزيابي ممكن است با ارتباط برقرار كردن ضعيف شما ، به تاخير افتد يا با ارتباط برقرار كردن خوب شما با بيمار و اطرافيان ، تقويت شود . در اين جا پنج نكته كه در بهبود مهارتهاي ارتباطي شما هنگام مراحل ارزيابي بسيار موثر مي باشند آورده شده است .

1- وظايف خود را سريعتر انجام دهيد تامنجر به اطمينان خاطر خودتان و بيمار شود . بيماران ارتباط خوبي با فردي كه دور از آنها ايستاده است و به آنها نگاه مي كند برقرار نمي كنند .

اگر زمان ، اجازه مي دهد بنشينيد يا نزديك به بيمار قرار بگيريد . خود را معرفي كنيد و نام بيمار را بپرسيد .(

اين عملكرد ساده منجر به برقراري ارتباط مي شود. همچنين متوجه وضعيت شخصيتي بيمار نيز باشيد .

سريع عمل نكنيد از بيمار بپرسيد آيا مشكلي وجود دارد كه شما بتوانيد آن را بر طرف كنيد . گرفتن ژست كمك و استفاده از لفظ خوب ، نشانه آشكار مراقبت و توجه شما مي باشد .

2- به گفته هاي بيمار به دقت گوش دهيد . در خيلي از موارد ،‌اگر شما توجه كنيد و خوب گوش فرا دهيد بيماران قادرند مشكل خود را به درستي براي شما شرح دهند . براي خوب گوش فرادادن ميتوانيد از چند مهارت استفاده كنيد .

ميتوانيد نزديك بيمار زانو بزنيد ،‌ به او توجه كنيد و مرتب گفته هاي قبلي او را تكراركنيد تا مطمئن شود كه شما به سخنانش گوش مي دهيد .

گوش فرا دادن دقيق اغلب مشكلتراز چيزي است كه تصور مي شود . چون صحنه حادثه اغلب پر سر و صدا و شلوغ است و شما اطلاعات زيادي را از بيمار ‌، خانواده و اطرافيان و ساير نيروهاي كمكي مثل آتش نشاني – پليس و … دريافت خواهيد كرد . تلاش كنيد كه طي چند دقيقه آنها را دور كنيد و به دقت به بيمار گوش دهيد .اين كار نفع بسياري خواهد داشت .

1- با كسي كه در حال صحبت كردن با او مي باشيد ارتباط چشمي برقرار كنيد . ارتباط چشمي به بيمار مي فهماند كه شما به گفته هاي او گوش مي دهيد و راحت تر با شما صحبت مي كند . سود ديگر اين كار ، توجه به حالات چهره بيمار است كه در برخي موارد ارتباط بيشتري در مقايسه با گفته هاي بيمار برقرار مي كند . بعنوان نمونه ،‌ شما ممكن است حالت تغيير چهره بيمار در اثر درد را ببينيد يا متوجه انحراف چشم ها شويد كه نشانه پرخاشگري است .

توجه داشته باشيد كه در برخي فرهنگ ها ، تماس مستقيم چشمي گناه محسوب مي شود پس شما بايد با زمينه فرهنگي مناطق شهرتان آشنا باشيد .

2- سوالات اوليه شمابر مشكل اساسي بيمار تكيه كند .

از هر بيماري سوالات مشابه درارتباط با مشكل اصلي اش بپرسيد اگر هنگامي كه بيمار تلاش مي كند دردش را براي شما توصيف كند سوالات شما در مورد داروهايي كه مصرف مي كند باشد ،‌او فكر ميكند شما توجهي به مشكل او نداريد .

پس در ابتدا با هر بيماري درباره مشكل اصلي اش صحبت كنيد و سپس سوالات موجود در پرسشنامه خود را بپرسيد .

3- قبل از شروع درمان ، لحظه أي توقف كنيد ، خلاصه أي از كاري كه مي دانيد و قصد داريد براي بيمار انجام دهيد ، در ذهن خود مرور كرده و به بيمار بگوئيد با دادن اطلاعات لازم به بيمار و خانواده اش ، شما به بهبود ترس ونگراني آنها كمك خواهيد كرد .

اين كار همچنين به آنها فرصتي مي دهد تا اطلاعات بيشتري را كه شما فراموش كرده ايد بپرسيد به شما بدهند .

شما بايد مهارتهاي ارزيابي بيمار را به خوبي فراگيريد ، چون اين مهارتها اساس مراقبت هاي پيش بيمارستاني مي باشند . يك ارزيابي ضعيف تقريبا" هميشه منجر به انجام درمانهاي غير استاندارد براي بيماران مي شوند .

حتما" مقداري از توان خود را صرف برقرار كردن ارتباط با بيمار و اطرفيان كنيد .اين موضوع موجب مي شود كه بيمار با حضور شما احساس آرامش بيشتري داشته باشد و به آنها كمك خواهد كرد پاسخهاي صادقانه و درست به سوالات شما بدهند . در نتيجه در زمان كوتاهتر، اطلاعات بهتري را از ارزيابي خود به دست مي آوريد .

چگونگي ارزيابي كردن بيمار :

توجه داشته باشيد كه پس از به دست آوردن يك حدس كلي در مورد بيمار بايد ارزيابي و مراقبت از بيمار را به ترتيب زير شروع كنيد :

A : Air way = راه هوايي

B : Breathing = تنفس

C : Circulation = گردش خون

در تمام موارد ، نوع و ميزان اقدامات درماني شما در صحنه حادثه تحت تاثير ارزيابي شما از راه هوايي وتنفس و گردش خون بيمار( ABC ) قرارخواهد گرفت .

هميشه حق تقدم با درمان شرايط تهديد كننده حيات

( مشكلات راه هوايي و تنفس وگردش خون ) مي باشد. به ياد داشته باشيد كه ارزيابي نوع بيماري و مكانيسم تروما نيزجزئي ازمراحل ارزيابي مي باشد .

ارزيابي وضعيت هوشياري :

ارزيابي وضعيت هوشياري بيمار مهم است‌ ، چون نشانه چگونگي عملكرد مغز مي باشد . اگر نياز مي باشد ، ستون مهره ها را بي حركت كنيد . شرايط متعددي مي توانند روي عملكرد مغز تاثير بگذارند و منجر به تغيير در سطح هوشياري شوند . وضعيت ذهني [1] و سطح هوشياري ، با دو تست جداگانه طي چندثانيه قابل بررسي مي باشد .

يكي از اين تست ها ميزان پاسخ دهي [2] به محركهاي خارجي نظير تحريك كلامي ( صدا ) ، تحريك دردناك ( لمس نواحي حساس بدن مثل فشردن لاله گوش بين دو انگشت ) را ارزيابي مي كند . در بيماري كه هوشياراست و به تحريك كلامي ( صدا ) پاسخ مي دهد شما بايد تست بعدي كه ميزان آگاهي بيماراز محيط اطراف [3] را ارزيابي مي كند انجام دهيد .

تست Orientation ، وضعيت ذهني بيمار را با كنترل موارد زير ارزيابي مي كند .حافظه بيمار نسبت به اشخاص اطراف ( پرسيدن نام اشخاص اطراف از بيمار ) ، نسبت به مكاني كه هم اكنون بيمار در آنجا قرار دارد ، نسبت به زمان موجود ( سال و ماه و روز ) و اينكه چه اتفاقي براي بيمار افتاده است .

ما با دقت به چگونگي پاسخ دادن بيمار به اين چهارپرسش ، حافظه دراز مدت ( با گفتن نام خود و مكاني كه در آن قرار دارد ) ، حافظه ميان مدت ( با گفتن مكان و زماني كه در آن قرار دارد ) و حافظه كوتاه مدت ( با گفتن اتفاقي كه برايش افتاده است ) بيماررا ارزيابي مي كنيم .

اگر بيمار پاسخ صحيح به هر چهار سوال بدهد ميتوان گفت بيمار هوشيار و كاملا" آگاه مي باشد اگر بيمار پاسخ يكي از اين چهار سوال را نداند كاملا" آگاه نمي باشد . به نظر مي رسد از دست دادن حافظه دراز مدت وميان مدت در مقايسه با حافظه كوتاه مدت مرتبط با مشكلات جدي تري مي باشند .

دركل ، ارزيابي وضعيت هوشياري و ميزان آگاهي بيمار ، يك ديد كلي نسبت به وضعيت ذهني كلي بيمار در شما ايجاد مي كند .

ميزان پاسخ دهي بيمار را بر اساس متد AVPU ميتوان ارزيابي كرد .

- A: Alert، هنگامي كه به بيمارنزديك مي شويد چشمهاي بيمار خودبخود باز مي شوند و به نظر مي رسد كه بيمار نسبت به محيط اطرافش آگاه و هوشيار است . بيمار دستورات شما را اجرا مي كند و با حركت چشمانش اشخاص و اشياء را تعقيب مي كند .

- V: Verbal Stimulus ، پاسخ به محركهاي صوتي

چشمان بيمار خود بخود باز نمي شود امادر پاسخ به تحريك كلامي ( يعني وقتي صدايش مي كنيم ) باز مي شود و وقتي با او صحبت مي شود بيمار ميتواند به درستي پاسخ دهد .

- P: Pain stimulus، پاسخ به محرك دردناك

بيمار به سوالات شما پاسخ نمي دهد و با تحريك كلامي چشمهاي خود را باز نمي كند اما ، در پاسخ به تحريك دردناك شما چهره خود را حركت مي دهد يا ناله مي كند .

اين تحريك دردناك را ميتوانيد با نيشگون گرفتن محكم لاله گوش يا فشار به سمت پائين روي استخوان بالاي چشم يا نيشگون گرفتن عضلات گردن ، انجام دهيد . (شکل 12-8)

تحريك استرنوم ، با اينكه از طرف آموزش دهندگان CPR حمايت مي شود ولي چون ممكن است در بيماران دچار تروماي نخاع گردني دقت كافي نداشته باشد توصيه نمي شود . استفاده از آمونياك ( تحريك با استفاده از بوي تند آمونياك ) نيز توصيه نمي شود . پاسخ مناسب به محرك دردناك به شكل ناله كردن يا دور كردن محرك با دست يا عقب كشيدن از محرك است استفاده از محرك بسيار دردناك هرگز مناسب نمي باشد .

- U: Unresponsive: بيمار به هيچ محركي پاسخ نمي دهد .

اگر شما به وجود اختلال هوشياري در بيمارتان شك داريد ، شرايط وخيم تر را در نظر گرفته و اقدامات مناسب را شروع كنيد . تغيير در وضعيت هوشياري

( بيماري كه طبق متد AVPU تشخيص داده ايم ، كاملا" هوشيار و آگاه نيست ) ، ميتواند علل بسيار متعددي داشته باشد كه عبارتند از : تروماي سر ، هيپوكسي ( كمبود اكسيژن در خون )، هيپوگليسمي ( كاهش قند خون )،سكته مغزي [4] ، مشكلات قلبي و يا استفاده از برخي داروها .

اگر بيماري تغيير در سطح هوشياري دارد ، شما بايد سريعا" ارزيابي اوليه خود را تكميل كنيد و اكسيژن با غلظت بالا به بيمار برسانيد .

اگر به تروما مشكوك هستند ستون مهره ها را بي حركت سازيد و بيمار را سريعا" منتقل كنيد . اگر نياز است اقدامات ABC را انجام دهيد و مرتب وضعيت هوشياري بيمار را ارزيابي كنيد تا متوجه تغييرات سطح هوشياري طي انتقال بيمار بشويد .