معاينه فيزيكي جزء‌ به جزء :

به خاطر داريد كه مراحل ارزيابي با بررسي صحنه حادثه و پيش بيني و آمادگي براي برخورد با عوامل خطرناك ومضر درصحنه حادثه شروع مي شود . سپس شما يك ارزيابي اوليه از بيمار انجام مي داديد كه در آن شرايط تهديد كننده حيات شناسايي و برطرف مي شود اگر حدس مي زديد كه بيمار دچار تروما شده است ، ستون مهره ها رابي حركت مي ساختيد . همچنين اگر بيمار شرايط تهديد كننده حيات داشت شرايط انتقال فوري به بيمارستان را فراهم ميكرديد .

بر اساس يافته هاي حاصل از تاريخچه ، شما مناطق خاصي از بدن بيمار را ارزيابي ميكرديد . همچنين حداقل يكبار علايم حياتي را كنترل مي كرديد . پس از انجام مراحل بالا در اكثر موارد شما در مسير بيمارستان هستيد . اما اگر هنوزدرصحنه حادثه مي باشيد نشانه اين است كه بيمار شما شرايط تهديد كننده حيات ندارد وشما علتي براي مشكل بيمار نيافته ايد . در بيمار ترومايي با مكانيسم قابل توجه آسيب ،‌شما در مسير بيمارستان هستيد ولي ممكن است هنوز سوالات زيادي داشته باشيد . در چنين مواردي زمان ا نجام معاينه فيزيكي جزء‌ به جزء‌ است .

(جدول 12-8) اجزاي معاينه فيزيكي جزء ‌به جزء را ليست كرده است .

هدف از اين معاينه واضح شدن بيشتر مشكلاتي است كه طي گرفتن شرح حال و انجام معاينه فيزيكي هدفدار تشخيص داده شده بودند و احتمالا تشخيص علت مشكلاتي از بيمار كه طي گرفتن شرح حال و انجام معاينه فيزيكي هدفدار‌، علت آنها مشخص نشده است .

جدول 12-8 معاينه فيزيكي جزء به جزء

معاينه فيزيكي جزء به جزء را با استفاده از DCAP - BTLS انجام دهيد .

علايم حياتي پايه را ارزيابي كنيد .

براي رسيدن به اهداف معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌ ، شما بايديك سوال را ازخود بپرسيد وپاسخ دهيد ، چه مشكلات اضافه تري ممكن است از طريق معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌ تشخيص داده شود ؟

معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌اطلاعات بيشتري در مورد نوع مشكل بيمار براي شما فراهم خواهد كرد .

براساس آنچه كه تاكنون در مورد بيمار دانسته ايد بايد آماده انجام اقدامات زير باشيد :

- به ارزيابي اوليه خود از بيمار برگرديد آيا مشكل تهديد كننده حيات تشخيص داده شده است . به ABC توجه داشته باشيد ( البته اين تاخير در معاينه براي كشف عوامل تهديد كننده بعيد است ولي احتمال دارد ) .اگر درد گردن يا پشت وجود دارد يا حس يا حركت در اندامي غيرطبيعي است ستون مهره ها را بي حركت سازيد ( البته اين تاخير در معاينه براي بي حركت سازي ستون فقرات بعيد است )

- براساس هر اطلاعات جديدي كه بدست مي آوريد شرايط در حال وقوع را برطرف و درمان كنيد .

- مشكلاتي كه طي معاينه تشخيص داده ايد درمان كنيد .

- بيمار را به مركز مناسب انتقال دهيد .

معاينه فيزيكي جزء‌به جزء دقيق تر از معاينه هدفدار است .

ويژگي بيمار و نوع آسيب ، نياز به انجام معاينه فيزيكي جزء‌ به جزء‌را تعيين ميكند .

شما معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌را در بسياري از بيماران انجام نمي دهيد چون يا نيازي به اين معاينات ندارند يا محدوديت زماني اجازه انجام اين معاينه را نمي دهد .

اكثر بيماران يك مشكل منفرد دارند كه در مراحل اوليه ارزيابي بميزان كافي ارزيابي مي شود .

شما بايد مشكلاتي را كه نيازي به معاينه فيزكي جزء‌ به جزء‌ ندارند تشخيص دهيد چون انجام اين معاينه در چنين بيماراني فقط اطلاعات كسب شده شما از ارزيابي سريع را مرور خواهد كرد .

در تعدادي از بيماران ،‌ شرايط تهديد كننده حيات وجود دارد كه طي ارزيابي اوليه تشخيص داده شده است و تمام وقت شما صرف اقدامات ABC براي برطرف كردن اين شرايط ميشود و اين بدان معني است كه شما هرگز زماني براي انجام معاينه فيزيكي جزء‌به جزء نخواهيد داشت .

شما معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌ در چنين بيماراني را فقط در بيماراني انجام دهيد كه شرايط آنها پايدار است و مشكل آنها طي مراحل قبلي ارزيابي مشخص نشده است .

در اكثر موارد ،‌ اين بيماران مشكلات منفرد و خفيف يا بسيار كوچكي دارند كه به همين دليل در مراحل قبلي مشخص نشده اند . براساس موقعيت موجود ، ‌معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌معمولاً‌در مسير انتقال به بيمارستان انجام مي شود و شما نمي توانيد ساعتها وقت را براي انجام اين معاينه در صحنه حادثه براي تشخيص چنين مشكلات خفيفي هدر دهيد .

مراحل انجام معاينه فيزيكي جزء‌به جزء‌ :

هر ناحيه از بدن را نگاه و لمس كنيد تا DCAP –BTLS را جستجو كنيد . مراحل زير را طبق (مهارتهاي 3-8 ) انجام دهيد .

مهارتهای عملی 3-8 :

1- به صورت از نظر وجود پارگي آشكار ، كبودي يا بد شكل شدن نگاه كنيد .

2- نواحي اطراف چشم ها و پلكها را لمس كنيد .

3- چشم ها را از نظر وجود قرمزي و لنزهاي تماسي معاينه كنيد . با استفاده از چراغ قوه مردمك ها را ارزيابي كنيد .

4- پشت گوش بيمار را نگاه كنيد تا ببينيد آيا كبود شده است [1].

5- با استفاده از چراغ قوه ، گوش را از نظر وجود مايع يا خون بررسي كنيد .

6- سررااز نظر وجود پارگي وكبودي بررسي كنيد. همچنين براي يافتن تندرنس ، فرو رفتگي استخوان جمجمه وبد شكلي ، سر را لمس كنيد .

7- استخوان زيگوما ( گونه ) را براي يافتن تندرنس يا نا پايداري لمس كنيد .

8- استخوان ماگزيلا ( فك فوقاني ) را لمس كنيد .

9- استخوان منديبول ( فك تحتاني ) را لمس كنيد .

10- دهان را از نظر وجود انسداد ناشي از جسم خارجي ، دندان شل يا دندان مصنوعي ، خونريزي ، پارگي يا بد شكلي و سيانوز بررسي كنيد .

11- بوي تنفس بيمار را براي كشف بوهاي غير طبيعي استشمام كنيد .

12- به گردن از نظر پارگي هاي آشكار ، كبودي و بد شكلي نگاه كنيد .

13- جلو و عقب گردن را از نظر وجود تندرنس و بد شكلي لمس كنيد .

14- وريدهاي گردني را از نظر اتساع بررسي كنيد .

15- به قفسه سينه از نظر وجود علائم واضح تروما نگاه كنيد قبل از اينكه شروع به لمس كنيد ، حتما به حركات قفسه سينه حين تنفس نگاه كنيد .

16- به آرامي روي دنده هارا لمس كنيد تا تندرنس را مشخص كنيد . از فشار دادن روي كبودي هاي واضح يا نواحي مشكوك به شكستگي دنده خودداري كنيد .

17- صداهاي ريه را روي خط ميداگزيلاري و ميدكلاويكولار گوش كنيد .

18- همچنين صداهاي ريه را در قله و قائده ريه نيز گوش دهيد .

19- به شكم از نظر وجود پارگي آشكار ، كبودي يا بد شكلي نگاه كنيد .

20- براي يافتن تندرنس ،‌ شكم را به آرامي لمس كنيد . اگر شكم به طور غير معمولي سفت است براي توصيف آن از واژه سفت [2] استفاده كنيد .

21- طرفين لگن را به آرامي به طرف پايين فشار دهيد تا وجود تندرنس را بررسي كنيد .

22- به آرامي خارهاي ايلياك را فشار دهيد تا متوجه نا پايداري ، تندرنس و كريپيتوس شويد .

23- هر 4 اندام را از نظر DCAP –BTLS و وجود دستبندهاي طبي نگاه كنيد. همچنين نبض هاي ديستال و حس و حركت هر 4 اندام را بررسي كنيد .

24- پشت بدن را از نظر وجود تندرنس يا بد شكلي ارزيابي كنيد .

اگر مشكوك به تروماي نخاعي هستيد هنگام چرخاندن بيمار براي معاينه پشت‌ ، احتياطات مربوط به ستون فقرات را رعايت كنيد .

مهارتهاي عملي3-8 : مراحل انجام معاينه فيزيكي جزء به جزء :

1- به صورت نگاه كنيد .

2- پلكها و نواحي اطراف چشم ها را نگاه كنيد .

3- چشم ها را از نظر وجود قرمزي و لنز تماسي معاينه كنيد ، عملكرد مردمك را كنترل كنيد .

4- پشت گوش را از نظر وجودكبودي ( battle sign) كنترل كنيد .

5- گوشها را از نظر خروج خون يا ترشح كنترل كنيد .

6- سر را مشاهده و لمس كنيد .

7- زيگوما ( گونه ) را لمس كنيد .

8- فك فوقاني را لمس كنيد .

9- فك تحتاني را لمس كنيد .

10- داخل دهان را ارزيابي كنيد .

11- به بوهاي غير طبيعي تنفس دقت كنيد .

12- گردن را نگاه كنيد .

13- جلو و عقب گردن را لمس كنيد .

14- به اتساع وريدهاي گردني دقت كنيد .

15- به قفسه سينه و حركات آن حين تنفس نگاه كنيد .

16- به آرامي ، دنده ها را لمس كنيد .

17- به صداهاي ريوي در قدام قفسه سينه و خط ميداگزيلاري و ميدكلاويكولار ، گوش دهيد .

18- به صداهاي ريوي در قله و قاعده ريه ها از پشت قفسه سينه گوش دهيد .

19- به شكم و لگن نگاه كنيد .

20- به آرامي شكم را لمس كنيد .

21- به آرامي طرفين لگن را فشار دهيد .

22- به آرامي خارهاي ايلياك را فشار دهيد .

23- 4 اندام را نگاه كنيد . نبض ديستال و عملكرد حسي و حركتي 4 اندام را بررسي كنيد .

24- بيمار را بچرخانيد و پشت او را معاينه كنيد .


[1] Battles sign

[2] rigid