نحوه برخورد ودرمان بيماران سوخته
نحوه برخوردودرمان بيماران سوخته
دکتر رحمت سخني از مرکز آموزشي درماني امام خميني (ره) اروميه
بي شک بر همگان آشکار است که سوختگي درد آورترين بيماريهاي اورژانسي بوده و روزي نيست که در اورژانسهاي کشورمان شاهد مرگ بسياري از بيماران ناشي از سوختگيهاي مختلف نباشيم .مخصوصا در کشور ما که از سوختهاي فسيلي مثل نفت و گاز استفاده ميشود موارد سوختگي بسيار ميباشد . از طرفي متاسفانه به خاطر بيکاري جوانان ، مشکلات اقتصادي فراوان مردم ، اختلافات خانودگي و طلاق ناشي از فقرمردم آن هم در يک کشور به ظاهر ثروتمند و لي در اصل کشور بسيار فقير از نظر مديريتي و بي مسئوليتي در قبال نازنين ترين مردم دنيا و... خودسوزي به صورت وحشتناکي مخصوصا مابين زنان شايع شده و ميشود.!!براي همين دليل ميطلبد مسئولين با درايت کامل و يک کم لطف در باره اين مردم بينوا در صدد حل مشکلات و رفع حداقل نيازهاي مردم خوب کشورمان بوده و از سويي همت وزارت آموزش و پرورش و بهداشت و درمان و آورژانسها و بخش صنعت و کشاورزي در جهت آموزش همگاني در باره پيشگيري از سوانح سوختگي را ميخواهد .براي اين دليل حداقل کاري که در اين مقال ميشد آموزش آسان نحوه برخورد با بيماران سوختگي ميباشد که دوستان سايت پزشکي امروز اين زحمت را کشيده و تقديم شما مردم عاشق علم ميشود .
باسپاس دکتر رحمت سخني از مرکز آموزشي درماني امام خميني (ره) اورميه - مرکز هميشه سبز و غيور آذربايجان غربي
اقدامات قبل از رسيدن مصدوم به بيمارستان
نخستين کار در برخورد با بيمار سوخته، دور کردن بيمار از منبع حرارتي و نيز خاموش کردن لباس هاي در حال سوختن، جدا کردن بيمار از منبع جريان الکتريکي و شستن مواد شيميايي در تماس با پوست، با مقادير زياد آب است. در مرحله بعد، مثل هر بيمار ديگر دچار تروما،عمل قلبي ريوي بايد حفظ شود. ايست قلبي-تنفسي و نياز به احياي قلبي-ريوي بلافاصله پس از سوختگي، به جز در بيماراني که با ولتاژهاي بالاي جريان الکتريسيته تماس داشته اند، شايع نيست. استفاده از يخ يا آب سرد در ناحيه اي با سوختگي درجه 2، اگر کمتر از 25 درصد سطح بدن بوده و کمتر از 10 دقيقه از زمان سوختگي گذشته باشد، براي کاهش گرماي بافتي و آسيب سوختگي و درد مفيد است. پس از سرد کردن سوختگي ها بايد روي زخم را با پارچه تميز پوشاند و سپس وسيله اي مثل پتو روي بيمار انداخت تا حرارت بدن حفظ و از هيپوترمي جلوگيري شود. در صورت امکان، بهتر است ناحيه سوختگي را طي نقل و انتقال به بيمارستان، براي کاهش ادم، بالا نگه داشت.
اقدامات در بخش اورژانس بيمارستان
در بخش اورژانس، باز بودن راه هوايي و تهويه مناسب ريوي بايد مورد توجه قرار گيرد و مايع درماني با تزريق محلول رينگر لاکتات شروع شود. تاريخچه سوختگي با تأکيد بر محل حادثه و تاريخچه بيماري يا حساسيت قبلي يا داروهاي استفاده شده توسط مريض را قبل از سوختگي تا حد ممکن بايد گرفت. يک معاينه کلينيکي کامل، اما سريع، براي تعيين آسيب هاي همزمان بايد انجام شود. يک نمونه خون نيز، براي تعيين PH ، گازهاي خون، الکتروليت ها، اوره، گلوکز و هماتوکريت از هر بيمار داراي سوختگي عمده بايد گرفت. بيمار را بايد وزن کرد. لباس بيمار بايد به طور کامل از تن وي خارج شود و عمق زخم ها مشخص شده و وسعت سوختگي، با روش هاي موجود ، تعيين شود. سپس نياز بيمار به مايع بر اساس درصد سوختگي درجه دو ، سه و وزن بدن تعيين و با سرعت مناسب به بيمار تزريق و حجم و نوع همه مايعات به کار رفته ، روي ورقه اي ثبت شود. وضعيت تنفسي بايد دوباره بررسي شود، تا نياز به لوله گذاري، استفاده از اکسيژن و يا کمک تنفسي به بيمار معين شود. در تمام بيماران سوخته ،که به مايع درماني احتياج دارند بايد با يد با استفاده از يک فولي، ادرار توليد شده در هر ساعت اندازه ي گيري و ثبت شود.مانيتور کردن قلب بيمار، در مصدوماني که با جريانهاي بالاي برق آسيب ديده اند، بايد در اورژانس آغاز شود. مراقبت هاي اوليه از زخم سوخته اي که آن قدر مختصر است که به بستري کردن بيمار نيازي ندارد هم، بايد در همان اورژانس انجام گيرد. ناحيه سوخته را بايد به آرامي با مواد پاک کننده جراحي يا صابون تميز کرد و پوست غير زنده و آزاد را برداشت.
در سوختگي هاي بلا اندازه محدود، خطر عفونت زياد نبوده و نيازي به آنتي بيوتيک هاي موضعي نيست. اين سوختگي هاي کوچک را مي توان با گاز نازک آغشته به وازلين پوشاند و روي آن مقدار زيادي گاز خشک قرار داده و سپس پانسمان کرد. اگر سوختگي در محلي است که به زودي توليد پينه مي کند و خشک مي شود، تنها مي توان به شست وشوي روزانه قناعت کرد. اگر پروسه ترميم به خوبي پيش برود و زخم بدون عفونت باشد ، دوباره زخم پانسمان شده و کارهاي قبلي ادامه مي يابد تا اين که بهبودي کامل حاصل شود. اگر در طول پيگيري بيمار، عفونت در زخم مشاهده شود بايد بيمار در بيمارستان بستري شده و تحت درمان ضد ميکروبي موضعي قرار گيرد.
مايع درماني در بيماران سوخته
تغييرات سيستم قلب و عروق تقريباً بلافاصله پس از سوختگي شروع مي شود و مقدار زيادي از آب و الکتروليت هاي موجود در فضاي ميان بافتي و داخل عروقي به درون سلول ها منتقل مي شود. برگشت آب و سديم درون سلولي به خارج سلولها بين 24 تا 48 ساعت بعد از سوختگي آغاز شده و تا روز دهم پس از سوختگي ادامه مي يابد. همچنين مقدار زيادي آب از بدن ، به سبب تبخير از سطح پوست، که دچار سوختگي شده است، از دست مي رود. همه اين تغييرات با وسعت و عمق سوختگي نسبت مستقيم دارد، بنابراين قبل از هر گونه اقدام براي مايع درماني به منظور جلوگيري از وقوع شوک هيپووالميک در بيمار ، نياز به تعيين مقدار سوختگي بوده و سطح و عمق زخم ها را بايد تخمين زد.
وسعت ناحيه سوخته را معمولاً برحسب درصد، نسبت به سطح کل بدن، بيان مي کنند. به اين منظور روش هاي متعددي پيشنهاد شده که ساده ترين آنها استفاده از قانون عدد 9 است که بر اساس آن ، قسمت هاي اصلي بدن در يک فرد بالغ را به مناطق 9 درصدي تقسيم مي کنند. بديهي است که به علت متفاوت بودن نسبت سطح سر و اندام به کل بدن در بالغين و اطفال، اين قانون در اطفال قابل اجرا نيست. يک روش ساده ديگر، در نظر گرفتن سطح کف دست هر شخص (بدون در نظر گرفتن انگشتان) به عنوان يک درصد از سطح بدن همان شخص است. شايد دقيق ترين روش، مقايسه بدن فرد سوخته با دياگرام هايي است که وسعت هر يک از نقاط بدن را نسبت به کل بدن در بزرگسالان و اطفال نشان مي دهد (شکل شماره1). محاسبات کامپيوتري دقت زياد اين روش را تأييد کرده است.
پس از تأييد وسعت سوختگي ، مايع درماني بايد هر چه زودتر ، در تمام بيماراني که سوختگي بيش از 15 درصد کل سطح بدن در بزرگسالان و بيش از 10 درصد در اطفال دارند، آغاز شود. فرمولهاي متعددي که اکثر آنها بر اساس وزن بيمار و وسعت سوختگي است براي تخمين نياز بيمار به مقدار مايع پيشنهاد شده است، که يکي از فرمول هاي معروف که در بيشتر مراکز درماني ويژه افراد سوخته، به عنوان رهنمودي براي محاسبه مايع درماني مصدوم به کار مي رود، فرمول پارک لند است. با توجه به اين فرمول، بايد 4 ميلي ليتر محلول رينگر لاکتاته به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن و هر يک درصد سوختگي در طول 24 ساعت اول به بيمار داد. البته حداکثر وسعت سوختگي را 50 درصد در نظر مي گيرند. نوع سرم رينگر لاکتات است که از مقدار محاسبه شده نصف سرم در 8 ساعت اول و نصف بقيه در 16 ساعت بعد داده مي شود. اگر بيمار NPO باشد بايد سرم قندي به عنوان سرم نگهدارنده علاوه بر سرم کمبود به بيمار داده شود. توجه کنيد که به سرم نگهدارنده املاح اضافه نمي شود.
مطالعات نشان مي دهد که در طول 24 ساعت اول پس از سوختگي ، استفاده از مايعات کلوئيدي در بيماران سوخته لازم نيست ، زيرا اين مواد بيش از مايعات کريستالوئيدي در عروق باقي نمي ماند(5). از طرفي استفاده اوليه از محلولهاي کلوئيد، به عنوان قسمتي از درمان اوليه بيمار سوخته باعث بالا رفتن مقدار آب ميان بافتي در ريه طي هفته اول مي شود. بيماراني که معمولاً مقادير بيشتري مايع براي احيا احتياج دارند عبارتند از: آسيب ديدگان از ولتاژهاي بالاي جريان الکتريسيته، کساني که آسيب تنفسي ديده اند و آنهايي که در مايع درماني آنان تأخير شده است. برعکس، افرادي که در مايع درماني آنها بايد با احتياط اقدام به دادن مايعات کرد عبارتند از: افراد بالاي 50 سال يا زير 2 سال و کساني که ناراحتي هاي قلبي-ريوي دارند. در اين بيماران با استفاده از C.V.P و حجم ادرار در ساعت ، مقدار مايع مورد نياز را تعيين مي کنيم.
معمولاً در چند روز اول سوختگي احتياجي به تزريق پتاسيم نيست،زيرا کاتابوليسم ناشي از سوختگي اگرچه باعث افزايش پتاسيم ادرار و کاهش پتاسيم کل بدن مي شود، اما غلظت پتاسيم سرم به علت آزاد شدن آن از سلول هاي قرمز خوني و ساير بافت هاي آسيب ديده در حد طبيعي مانده يا اندکي بالا مي رود. همچنين اگر به دليل احياي ناکافي بيمار،اسيدوز حاصل شود، غلظت پتاسيم سرم ممکن است به حدي برسد که باعث توليد علايم شود و نياز به درمان مخصوص آن داشته باشد. هنگامي که تغذيه بيمار شروع شده و حالت آنابوليسم ايجاد مي شود، گاه تجويز پتاسيم براي جبران کمبودهاي ايجاد شده لازم است.